第一章 感染麵前路多艱，古老中醫放異彩 3
病毒性腦炎
濕病後期，出現神昏痙厥，痰鳴苔膩，應鑒別是液竭痙厥還是痰閉心包，治療采用滋水涵木或豁痰開竅。
我為碩士研究生講課，課程已經過半。為聯係臨床安排了一次病例討論。
“按計劃今天不講課，配合大家複習，來進行一次病例討論，現在我來出一個我經治的實際病例。”我將事先印好的病曆摘要，發到學生們手裏。
大家先來聽我將這一病曆摘要念一下：
畢姓男孩，7歲，1978年4月會診病例。患兒於3周前發熱頭痛，頭痛較重，伴有嘔吐、嗜睡、大便不暢，入院已兩周，發熱漸退，仍昏迷，角弓反張，喉中痰鳴，多汗，大便數日不行，舌苔黃厚而膩，舌質略紅、舌強，脈滑數有力。西醫診斷：病毒性腦炎。經病房主管醫生自行采用中西醫結合治療，病情一度好轉，於4月24日後，考慮到該病例病情已經到了感染後期，邪少虛多，遂改為三甲複脈湯治療。但是此後症狀又見加重，仍神昏痰鳴，項強，角弓反張，全身有紅色皮疹（胸腹和四肢都有），壓之褪色，低熱不退，舌苔白膩，舌質略紅，脈弦滑。
我念完病史，向大家說：“根據以上病史，你們考慮一下，重點要對此病例做出辨證，並提出處理意見。”
學生們大約經過十幾分鍾的考慮，相繼開始發言。
學生甲首先舉手發言：“這一病例發病急來勢猛，很快就進入到嗜睡神昏，這是因為邪氣壅盛，很快深入心包，是一種逆傳心包的現象。目前，邪氣未盡，正氣已虛，應該采用攻補兼施的治療原則。”
學生乙附和道：“我基本同意這一意見。葉桂說：‘延之數日，或平素心虛有痰，外熱一陷，裏絡就閉，非菖蒲鬱金所能開，需用牛黃丸、至寶丹以開其閉。’在急性期可以用安宮牛黃丸治療。但現在應該是恢複期，能否用安宮牛黃丸，我不太清楚。”
我對學生能準確地指出逆傳心包以及應用葉桂《外感溫熱論》原文來解釋病情感到滿意，但他們尚不能全麵把握病症的核心。於是我說：“大家分析得不錯。但還有三個問題需要明確：第一是邪的性質；第二病情狀態，即現在是邪實為主還是正虛為主；第三先前病房主管醫生此時用三甲複脈湯是否正確？”
學生丙說：“我覺得從整個病情發展來看，應該屬於溫熱之邪而不是濕熱之邪所致；當前病情已過了急性期，進入到了恢複期，溫邪容易傷陰，嚴重的陰虛液虧也可出現神昏痙厥。所以我認為應用三甲複脈湯治療是正確的。”
學生乙說：“我認為病程雖然已經到了後期階段，關鍵還是要看證。我覺得現證仍然是心竅閉阻，故治療仍需開竅。”
學生們討論很熱烈，在討論中確實涉及到一些重要問題。但意見有分歧。我做了以下分析：
“從整個病情發展看，是屬於溫熱性質。如果是濕熱證，確實病情發展不會如此之快。但現在舌苔仍為黃厚膩苔，是屬溫熱夾濕的性質，夾濕容易釀痰。剛才有同學引用葉天士的話‘平素心虛有痰，外熱一陷，裏絡就閉’，說明心虛與夾痰，是外邪內陷，內閉心包的重要因素。至於當前是以正虛為主還是以邪實為主？剛才有同學說得很好，主要看證。現證是痰鳴、舌強、神昏，且舌苔厚膩，乃痰閉心包之確證，理當豁痰開竅為主，過早應用三甲複脈湯等滋膩之品，弊端立見。”
“我還有一個問題。就是關於病變層次的問題。此病例現在是邪閉心包似無問題，但按衛氣營血辨證來分析，究竟屬於哪一層次？您在講課的時候說過，疹出與舌絳是營分證辨證要點。此病例有疹出，但無舌絳，能說邪在營分嗎？”學生丙問。
“這位同學提出的的確是一個重要問題，邪入心包是病變部位，衛氣營血是病變層次。病變層次也是需要明確的問題，因為這與治療用藥密切相關。不少人有一個誤解，認為邪閉心包均是營血證。大家必須知道，邪閉心包原因有多種，可以有因熱、因毒、因痰、因濕、因瘀等不同。如果因熱、因毒，多伴邪入營血；但因濕、因痰則不然，有可能仍在氣分。此例舌略紅而舌苔厚膩，顯然邪仍在氣不在血。”
“那麼皮疹又如何解釋呢？”學生丙又問。
“這是一種‘濕遏熱伏’的現象。因為濕阻氣分，熱邪內逼營分所致。因此重心在氣不在血，禁用清營湯、犀角地黃湯之類。”
大家對此病人的立法處方又進行了熱烈討論，最後我又發給大家預先打印好的答案。
辨證：溫熱夾濕，痰阻清竅，肝風內動，邪逼營分。
治法：清熱化濕，豁痰開竅，清營透疹，平肝熄風。
處方：菖蒲鬱金湯加減。
石菖蒲9g鬱金9g遠誌6g天竺黃6g
膽南星6g金銀花10g連翹10g桃仁6g
赤芍9g黑白醜各2.5g大青葉15g牡丹皮10g
人工牛黃1.5g（衝服）
結果：經服上藥，病情再度趨於平穩，皮疹消退，並有脫皮，自5月18日已能聽懂別人說話，已能進食，停止鼻飼，5月22日苔已脫盡，證明邪盡而陰液大傷，遂用二甲複脈湯善後而愈。
後來討論中有學生提出：“請周老師對處方進行分析，好嗎？”
“好的。此證雖然仍屬痰閉心包證，但畢竟已至病的後期。應用‘三寶’有用藥過重之嫌，故處方以菖蒲鬱金湯變通。方中石菖蒲與鬱金芳香開竅；遠誌、天竺黃、膽南星清化痰熱；桃仁與赤芍活血；赤芍、牡丹皮、金銀花、連翹清泄營分熱邪兼活血，並可透疹；二醜滌痰，以加強豁痰之功；大青葉清熱解毒；人工牛黃清心肝熱毒。當初痙厥痰鳴苔膩，乃痰閉心包，禁用三甲複脈湯滋陰；現病情已平穩，舌苔盡脫，乃邪去液虧之象，故用二甲複脈調理善後。”
通過這一病例討論，可以有三點啟示：第一，正確辨證的重要性，因為它是正確治療的指針。第二，中醫辨證與治療，往往隨著細微的差異，有本質的不同而導致治療的錯誤，即‘差之毫厘，失之千裏’，因此大家以後臨證一定要在細微處下功夫。第三，中醫治療中有很大靈活性，但絕不是靈活無邊，而是有較強的原則性。如果違反了原則性，就會導致治療的失敗。”
腸傷寒
濕溫發熱不退，脘連腹脹。治療訣竅為化濕宣通陽氣，退熱消脹。濕熱在氣分，病在脾不在腸胃，也無燥結之症，禁用下法。
今天又是帶領學生到某醫院聯係臨床實際的時間。到了該院，白大夫帶領我們來到傳染病隔離病房，在一個發熱不退的患兒床前停下。
“這個女孩4歲，因發熱不退於兩周前入院，發熱已經21天，持續不退，體溫波動在38～39℃，困倦乏力，胃納不佳，麵色黃白，大便溏薄，每日一二次，肝脾輕度腫大，血肥達氏試驗“O”，“H”滴度增高，均為1∶360。西醫診斷已經明確，即腸傷寒。入院後用氯黴素治療，沒有能夠控製病情，體溫不降，反而出現腹部逐漸脹大，但無腹水征。現在患兒出現明顯的耐藥現象，所以想請中醫會診，能否采用中醫治療？”
“可以，中醫治療應該會有效果。”我蠻有信心地回答。
“好，那就辛苦你們了。”
待白大夫走開後，我們詳細觀察了病人。現症：發熱，麵色黃白，精神欠佳，表情淡漠，困倦納少，腹脹大如鼓，舌苔白膩，舌質淡紅，脈濡略數。
看過病人以後，我帶領學生走出病室，脫去隔離衣、洗手，找一個會議室與學生進行討論。
待大家坐定後，我開始提出問題：“大家都聽了白大夫的病曆報告，我們又一起檢查了病人，現在我要你們提出對患兒病情的看法，照例先提出中醫病種和辨證。”
經過短時的沉默，學生甲首先說：“我第一次見到腸傷寒。我覺得症狀很典型，就像書上描寫的一樣，而且血肥達反應陽性，滴度很高，腸傷寒診斷應該無問題。周老師，你給我們講溫病學時說過，腸傷寒是中醫濕溫證的代表，那麼這一病例是濕溫證沒有問題了。”
學生乙接著說：“讓我來背誦《溫病條辨》濕溫提綱，‘頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細而濡，麵色淡黃，胸悶不饑，午後身熱，狀若陰虛，病難速已，名曰濕溫……’吳鞠通的這些描述，幾乎與此病例全部相符。”
學生丙也搶著說：“但也有不同，提綱中沒有提到腹脹大如鼓。腹脹如此嚴重，檢查又沒有腹水，摸之不硬，也無便秘，又不是陽明腑實，不知道該如何解釋。”
學生們討論很熱烈，大家也饒有興趣，我對他們進行深度啟發：“知其然還要知其所以然。你們能否用中醫理論來解釋病人的症狀？”
“我試著來說一說，”一直沉默的學生丁開口道，“發熱是濕鬱化熱，濕熱在氣分；麵色黃白是濕熱傷脾，黃是脾之色；精神軟弱，表情淡漠，困倦納少，均是脾為濕困的表現；舌苔白膩是脾濕的重要見證，舌質淡紅是濕重熱輕，脈濡為濕象，略數表明有熱不重。但腹脹大如鼓我還沒有想出合理的解釋。總的說是濕熱證，濕在足太陰氣分。”這一學生平時學習努力，分析頗有條理。