第二章 肺為嬌髒邪易侵，開闔宣肅治節行 2
麻疹合並肺炎
疹出伴喘憋因毒熱鬱營，時邪引動，疹毒閉肺。治療時，需要清營解毒，也需辛涼透疹，還應宣肺定喘。
今天又是我帶領學生下臨床聯係實際的時間。才進病房，主治醫師黃大夫就將我們領到隔離病區並對我們說：“今天請你們看一個麻疹合並肺炎的病例。這一病例高熱不降，病情較重，我們想采用中西醫結合治療。請你們行使中醫治療。”
此患者的簡要病曆如下：
黨某，男，1歲8個月。86年11月6日初次會診。患兒患腮腺炎痊愈後兩天，複發熱4天，身上出疹2天，最高體溫39.8℃，現疹已出遍全身，色紅赤，咳嗽喘憋，煩躁不安，食欲減退，小便黃，大便1～2日1次，偏幹。
我們來到患兒病床前，對其進行檢查。患兒麵色紅，全身遍布紅色皮疹，呈現斑丘疹，以軀幹部為密集，唇紅而幹，舌苔黃，舌質紅，脈浮滑數。口腔有科氏斑，兩肺有中小水泡音。
看完病人，我們照例未去醫師辦公室，而是來到會議室進行討論，以免影響醫生們辦公。
等大家坐定，我說：“大家已經了解了病史，又看過了病人。你們稍做思考，然後來談一談有關此病例的辨證與治療。討論的時候一定要充分注意到：這不是一般肺炎而是麻疹合並肺炎這一事實。”
大約經過5分鍾思考，學生甲首先發言：
“我看了剛才那個患兒，給我印象很深：一方麵喘憋，一方麵紅色的皮疹遍布全身，確實與一般肺炎不一樣，顯得病情更重。”
“老師說過‘疹出太陰，斑發陽明’，也就是說出疹與手太陰肺有密切關係，而發斑與足陽明胃聯係緊密。但出疹並不等於衛分證，因為有疹，病變涉及營分，所以是衛營同病。治療應該透衛與清營並舉。”學生乙說。
“說得好，”我對他們給予鼓勵，接著我問，“那麼出疹與肺炎有何關聯？治療上應該如何結合？”
“肺炎應該宣肺開閉，出疹應該解毒透疹。但都說是麻疹肺炎要比一般肺炎重。對這樣重的病例，我不知道怎樣下藥。”學生丙說。
“確實，我也有同感。這種情況下藥確實比較難。比如說肺炎喘憋，應該用麻杏石甘湯加減。但麻疹忌發散太過，麻黃辛溫，是否可用？麻疹也忌過於涼遏，石膏是否能用？這些心裏都沒有底。”學生丁說。
“首先我們應該明確，麻疹合並肺炎是一種比較嚴重的病症，這一點中醫西醫認識是一致的，盡管解釋並不相同，但治療時一定要認真對待。從中醫看來，麻疹要注意病情的順逆：何謂順？病程經過順利，皮疹顏色鮮豔，漸出漸回，無合並症者；逆症則皮疹外出反常，或過密紫暗，或稀疏，甚則驟回或竟不出，或見喘憋或神昏等。後二者是疹毒失於外透而深陷內髒：陷於心則神昏，限於肺則喘憋（相當於合並肺炎）。如果見逆症，則病情凶險。”
“那麼現在這一病例是屬於逆症了。”學生戊說。
“對！因為已經出現了喘憋，這是疹毒陷肺的證明。不過情況還不算最壞。”
“為什麼這麼說呢？”由學生問。
“因為雖然高熱喘憋，但疹子尚未出現驟回的現象，而且皮疹的顏色尚較鮮豔。”我回答。
然後我吩咐學生做以下記錄。
西醫診斷：麻疹，合並肺炎。
中醫辨證：毒熱鬱營，複感時邪，疹毒閉肺。
治法：清營解毒透疹，宣肺開閉，降逆平喘。
處方：
麻黃1.5g杏仁6g生石膏15g黃芩6g
金銀花15g連翹10g赤芍10g牡丹皮6g
蘇子6g葶藶子6g生地黃10g紫草10g
茅蘆根各15g安宮牛黃散0.6g（分2次衝服）
“周老師，以前在上兒科課的時候，老師說過，麻疹是陽證，雖然需要透解，但是隻宜辛涼清透，忌用辛溫發散，以免助火，並使火勢上炎，加重病情。但是你在方中用了辛溫的麻黃，不怕過於升散嗎？”學生甲問。
“老師也說過，麻疹宜透，避免用藥太涼，以免妨礙疹子外透。現在方中不僅用了生石膏，還用了安宮牛黃散，也不怕涼遏嗎？”
學生們對我的處方產生了一些疑問，所提問題是麻疹治療中的重要問題，我必須予以解釋清楚，於是我說：“你們所提都有一定道理。你們的問題是有關麻疹治療中的清與透的問題，的確需要解決好。現在麵對的是麻疹合並肺炎，高熱喘憋，需要清，也需要透，也要宣肺定喘。肺炎喘憋用麻黃宣肺定喘，又可透疹，用之最好。現在與一派寒涼藥相伍，在整個方中，已經變成辛涼，不會發散太過；同時病人呈現出熱盛毒甚之象，不忌寒涼，但要注意慎用攻下。”
“中醫治病，處處存在辨證法。”學生乙說。
“周老師，你的解釋給我們啟發很大。但能否再告訴我們，什麼情況不能用麻黃，又什麼情況不能用生石膏與牛黃散？”學生丙問。
“如果肺炎合並心力衰竭，出現短氣不足以吸的時候，就禁用麻黃；如果出現麵白肢涼，有陽虛的時候，就禁用寒涼。”
“周老師，你說的都是治病原則，我們要牢記在心。”學生丙又說。
接著我對處方做以下說明：
麻黃、杏仁宣肺定喘，配金銀花、連翹解毒透疹；生石膏、黃芩、蘆根清瀉肺胃之熱，蘇子、葶藶子降氣平逆而定喘；生地黃、紫草、茅根清營解毒；赤芍、牡丹皮涼營活血；加安宮牛黃散以加強清營解毒之功。
結果：經服上藥，發熱漸退，精神好轉，第5天喘止，第7天肺部囉音消失，共10天痊愈。
小兒喘息性支氣管炎
嬰兒喘憋兼喉軟，治宜散寒定喘為急，佐以補益下元。注意在治療嬰幼兒時，要突出治療重點，用藥精煉，慎用大苦大寒滋膩等藥物。
2006年11月的一個上午，是我在‘特需門診’應診時間。這天病人較多，已經有5、6個病人在排隊等候。5號患兒的家長，顯得特別著急，幾次進診室翻病曆查看排隊次序，並一次次地問：“還需等多長時間？”
我看她焦急的樣子，就問：“你的孩子怎麼了？”
我的孩子小，剛3個月，現在正犯喘，呼吸費力……”
“那就與3號病人商量一下，要是他同意，我為你提前。”說罷我讓徒弟小商出去與3號病人商量，很快就得到3號病人的同意。
小孩被抱了進來。等孩子母親抱著小孩在我旁邊坐定，我先對孩子進行查看。孩子有中度喘憋，麵色黃白，鼻唇周圍微微發青，吸氣時可聽到喉部有喘鳴音，吸氣時胸骨上窩下陷，聽診有喘鳴音及上呼吸道雜音。小兒不僅有喘息性支氣管炎，而且有先天性喉喘鳴。這樣一來更加重要喘憋情況。
“這種喉頭喘鳴何時開始的？”我問患兒家長。
“生後幾天就出現了，醫生說是小孩喉頭軟骨太軟。”
“對，這叫先天性喉喘鳴。現在你詳細說一說小孩的病情。”
“從1個月前開始，除喉喘鳴以外，又出現了氣喘。經過住院治療止住了喘，昨天又犯了，這次不想去住院了，想來找中醫想想辦法。”
經過看舌切脈後，我吩咐徒弟小龐做記錄。
查：舌苔白膩，舌質淡紅，脈細滑略數，指紋青淡紫，過風關。
西醫診斷：喘息性支氣管炎，先天性喉喘鳴。
中醫辨證：先天腎氣不足，乳食停滯，外感風寒，肺氣鬱閉。
治法：消乳化痰，宣肺散寒，健脾益腎，斂肺固表。
處方：
麻黃1．5g杏仁3g辛夷3g黃芩3g
焦三仙10g蘇子6g萊菔子6g葶藶子6g
細辛1g五味子6g補骨脂6g
並開沙丁安醇氣霧劑1支，令當時吸入1次，以使氣喘暫時得到緩解。
等病人走後，我們抽時間對這一病例進行討論。
小商首先說：“我對周老師所作的辨證有些地方還不太清楚，請周老師幫助我們分析一下。”
“對這個患兒的辨證我是這樣考慮的，‘乳食停滯’主要是根據食欲減退和苔膩；在此基礎上小兒咳嗽有痰多由於食痰上泛；‘外感風寒’是考慮到喘憋出現早，無汗苔白，脈象帶浮，而且熱象不著。我再次特別提醒：不要一聽到什麼‘炎症’，一概認為是熱證而應用寒涼藥。這種片麵的認識往往會導致辨證的錯誤。像這個患兒，西醫診斷是喘息性支氣管炎，確實有許多人應用寒涼方來治療，可效果並不好。辨證是客觀的，不要從印象出發。關於‘先天腎氣不足’主要是考慮到先天性喉哮鳴，先天的病總是要考慮到腎，而且腎主骨，喉骨軟是由腎氣不足引起的。”
“周老師總是把問題分析的那樣清楚，我們受益匪淺。那再為我們分析一下方藥配伍，好嗎？”
“此方是以三拗湯和蘇葶丸為基礎變化而來的。麻黃、杏仁、細辛宣肺散寒定喘；蘇子、萊菔子、葶藶子降氣化痰平逆；焦三仙消乳導滯；黃芩清肺熱；辛夷宣肺利鼻竅；用一味補骨脂以補腎。”
小商說：“我還有一個問題。這麼小的病孩，不知對中醫治療反應如何？喂藥有無困難？”
“對幼小嬰兒我以前治了不少，小嬰兒對中醫治療反應很靈敏，隻要治療得法，效果不錯。但需要注意些嬰幼兒治療特點，並掌握喂藥的方法。”我回答。
“不知對嬰幼兒治療特點主要是什麼？”小龐問。
“第一，更需要注意辨證的正確，‘易虛易實’在幼小嬰兒表現更為突出，經不起誤辨誤治；第二，治療要重點突出，用藥要精煉，原則上不開大方；第三，嬰兒脾胃薄弱，慎用大苦大寒和滋膩的藥物，如用也需嚴格掌握用量。”
等到1周後第二次再來複診時，喘憋已止，喉頭哮鳴也減輕，以後用原法鞏固。
哮喘1
哮喘的基本病機為痰飲內伏、外感風寒，出現嚴重喘憋乃是在此基礎上出現“閉”“逆”，而此例患者兼有濕熱，治療時應以開閉平逆為中心，同時兼顧濕熱、氣虛。
一輛銀灰色的小車開進門診部大門，在院內停下，從車上下來一男一女兩個人。他們見到有人從屋裏出來就操著天津口音問：“請問周耀庭教授在哪個診室？”
“請往裏走，在特診室。”
他們來到診室，走到我的診台前問：“您是周教授吧？我是從天津專程來北京找您看病的，我是聽我朋友介紹說您看病看得好。”
“您好，請坐下。”我招呼他們坐下。
那病人坐下後自我介紹說：“我姓施，這是我的太太。”
“歡迎你們來。那就請你說說病情吧。”
“我患哮喘將近5年了。這5年折騰得我好苦。我這哮喘病經常發作，一個月得好幾次，每次犯病來得很突然，憋得我臉發紫，同時皮膚起皮疹。因為喘得太厲害，每次都需住院搶救，靜脈滴注止喘藥、抗生素、激素等。緩解後出院回家，隔不了多久，會再次犯病住院……我在天津也找過好幾個中醫，但始終控製不了病情。”
“每次發病是否有發熱？有沒有痰，什麼顏色？”
“有時有低熱，有時不發熱。有痰，但不是很多，顏色時黃時白。”