第三章 倉廩之官不盡職，健胃調脾治中州 1
本章介紹消化係統疾病醫案。消化係統疾病也是內、兒科常見病。主要包括口腔炎、急慢性胃炎、消化性潰瘍、腸炎、消化不良、嬰幼兒腹瀉、嘔吐等。究其原因，多由感染及其他因素引起胃腸功能紊亂。又因為消化係統是營養及水液的主要來源，胃腸功能紊亂的結果，必導致全身營養及水液代謝的紊亂。從中醫看來，相當於脾胃病變，因為脾胃主運化，為後天之本。各種原因導致的脾胃功能失調，出現嘔吐、泄瀉、厭食、脘腹疼痛等症狀；如果問題不能得到及時解決，繼而就會出現陰陽氣血的不足，髒腑功能低下。治療要點是：祛其原因，即消除寒熱濕濁之邪，調整脾胃功能，或健脾或和胃，或升清或降濁；有吐則止吐，有瀉則止瀉。如見虛象，則需用補澀之法。從下麵一些實例，可以了解到脾胃病變的一般規律。
口腔炎
對口瘡的辨證，應聯係心脾。從規律上來看，瘡瘍類病症多有傷陰。
早晨開診不久，來了一位30多歲女患者，訴說得口瘡三四天了，疼痛難忍，尤其是進食的時候疼痛尤重，食欲減退，納少，大便不暢，2～3日一行，偏幹。曾經自服牛黃上清丸，並用西瓜霜外用，不見好轉。
檢查：舌尖紅，苔白厚膩，脈細滑略數，舌邊以及頰黏膜處可見多個黃白色潰瘍。
“口渴嗎？睡眠如何？”
“不口渴，睡眠不好，不容易入睡，而且常醒。”
我讓學生做以下記錄。
中醫辨證：心脾熱盛夾濕，熏蒸於上。
治則：清泄心脾，芳香化濕，滋陰瀉火。
選方：瀉心導赤湯與瀉黃散加減。
處方：
升麻6g生地黃15g生石膏20g川黃連3g
竹葉6g生甘草梢6g連翹10g大青葉10g
赤芍10g牡丹皮10g石斛10g北沙參10g
藿香10g滑石10g酒大黃3g（包）
水煎服，7劑。另用錫類散敷口，每日3或4次。
“周老師，對口瘡的辨證，為何要聯係心脾？”學生甲問。
“主要根據兩點：一是髒腑與周圍組織的聯係。因為心開竅於舌，而脾開竅於口。二是根據症狀。口瘡突出的症狀是潰瘍與疼痛，而《黃帝內經》說‘諸痛癢瘡，皆屬於心’。說明疼痛和潰瘍與心有密切聯係。”
“那麼為什麼又判斷有濕熱呢？”學生乙問。
“因為舌苔白厚膩。”
“陰虛主要根據是什麼？”
“主要從規律上來分析，因為瘡瘍類病證多有傷陰；同時脈見細滑數，細脈表示有傷陰。”
“濕熱與陰虛有無矛盾？”
“濕熱可以傷陰，也可以傷陽。這主要看濕與熱的比例：熱重於濕，多傷陰；濕重於熱多傷陽。此證以心脾熱為重，故可傷陰。”
“此病人既有熱，又有濕，還有陰虛，治療較為複雜，請老師分析一下方藥配伍。”
學生們能夠層層深入的問問題，而且每一個問題都不是無的放矢，我非常高興。“方中生地黃、生石膏、川黃連清瀉心脾之火；竹葉與生甘草梢清心火，引心火從小便出；連翹與大青葉清熱解毒；赤芍與牡丹皮清熱涼血；石斛與北沙參清養胃陰；藿香與滑石清熱利濕；升麻升提引經，並能解毒生津。用藥當中需要注意的是滋陰與化濕選藥問題：化濕之藥多辛燥，用之不當可以傷陰；滋陰之藥多陰柔，選藥不當可以礙濕。此處選擇甘寒清熱生津之品，不致礙濕；以藿香芳香化濕，滑石清熱利濕均無辛燥之弊。”
結果：7日後複診，口瘡已經愈合。
慢性淺表性胃炎
寒邪犯中和中陽不足均有寒象，但治療截然不同。寒邪犯中需用辛溫散寒，如吳茱萸、高良薑等；中陽不足就需溫補中陽，如理中湯或小建中湯。
我有一個熟人是廚師，43歲，平時喜歡喝酒，飲食毫無節製，並伴有胃痛的毛病。他曾去醫院做過胃鏡檢查，診斷為淺表性胃炎。吃過一些西藥，沒能控製病情，胃痛仍反複發作。後來聽人說胃痛總治不好，容易變成慢性胃炎，就更不好治了。於是急匆匆地跑到門診，叫我為他診治。
“除了胃痛，還有什麼不舒服？”我問。
“肚子脹，氣不往下走，挺難受的。”
“有沒有反酸？有沒有打飽嗝？”
“有，都有，飽嗝打起來一個接著一個。”
我看他身體壯實，隻是麵色略顯黃白，舌苔淡黃厚膩，舌脹邊尖紅，脈弦滑。
我吩咐徒弟小龐做以下記錄。
西醫診斷：淺表性胃炎。
中醫辨證：寒犯中焦，食滯中州，肝氣犯胃。
治法：消食導滯，散寒止痛，疏肝理氣。
處方：吳茱萸湯、保和丸、旋覆代赭湯加減。
醋柴胡10g廣鬱金10g枳殼10g青陳皮各10g
法半夏10g黃芩10g川黃連6g吳茱萸5g
焦四仙30g延胡索10g薑黃6g煆瓦楞子20g
海螵蛸10g旋覆花10g赭石20g
水煎服，7劑。囑咐忌生冷油膩煙酒，1周後複診。
但1周後並未見他來複診。我以為他改變主意，已經用西藥了呢。大約兩個月後，他忽然到門診來找我複診。並且對我說：
“你的藥真靈，吃完上次7劑藥後，一切症狀都消失了，像沒事一樣，我以為好了，故而沒有再來找你。可是三天前我喝啤酒多了一點兒，這兩天又犯病了。胃痛肚子脹滿，隻好再來找你想辦法。”
我看病人舌苔厚膩如前，脈仍為弦滑，遂守原方，隻增加一味檳榔，令其繼續服用，並再三叮囑：“你一定不要自行停藥。因為這是慢性病，症狀消失了，病並沒有好。我為你暫定療程為3個月，這3個月內要堅持用藥。再有飲食要節製，忌食生冷煙酒油膩。”
病人不好意思地說：“這回我一定記住了，不再自作主張了。”
等病人離開後，徒弟小商問：“周老師，這一病人在我看來一派實熱之象，好像是飲食過度引起，似乎是保和丸或枳實導滯丸的證候。你為何用吳茱萸這種辛溫的藥物？”
我解釋說，“要充分注意到臨床現象的複雜性。這個病人確實有許多實熱證候，也確實與飲食不節有關。但他的主證是胃脘痛和反酸。疼痛沒有拒按而是喜按，說明是寒的性質；反酸也是一種‘木強土弱’的現象。這一切說明在一派實熱現象之中存在寒象。這是一種寒熱錯雜的征象。證屬熱中有寒，當然用藥也需寒溫並施。”
“那麼舌苔厚膩能否用濕熱來解釋？能否用王氏連樸飲加減來治療？”小龐問。
“你這樣說又離開了病人的主證。他的主證是胃脘痛，單純脾濕可以引起脹滿，不會引起疼痛。因此此類疼痛除了寒，沒有更好的解釋方法。”
“既然是寒，是否也可應用理中湯和小建中湯嗎？”小商又問。
我很歡迎學生或徒弟提出各種問題，這表明他們在認真思考。針對他的提問，我進一步解釋：“寒有寒邪犯中和中陽不足的不同。寒邪犯中需用辛溫散寒，如吳茱萸、高良薑等；中陽不足就需要溫補中陽，如理中湯或小建中湯。此病例脈證俱實，不是脾陽虛，不是理中、建中等方的適應證。”
“周老師，你的解釋解決了我長時間存在的問題。”
後來此病人吸取了以上教訓，堅持用藥3個月，基本治愈，已經過去兩年，未再複發。
慢性糜爛性胃炎
長期胃痛脹滿，應為中焦虛寒，木強侮土，治療時宜溫中扶脾，培土抑木。
在我兩個徒弟的提議下，我和老伴加上兩個徒弟一行四人，隨旅遊團來到桂林旅遊。在遊覽了象鼻子山、七星公園等景點以後，經過陽朔小鎮，來到了風景秀美的漓江。我們四人與其他旅客一起，登上了一艘遊船。船緩緩地離開碼頭，向遠方駛去。我頓時感到身處美麗的景色之中。那清澈的漓江水，在兩岸延綿不斷的山巒之間，一直向遠方伸展，看不到盡頭。我們蕩漾在這青山綠水之中，感到分外愜意。
“周先生，聽說您是一位從北京來的名醫，我能向你請教一個問題嗎？”遊客之中一位50歲開外的婦女問。