第五章 決瀆閉藏失職守，正本清源安下元 2
IgA腎病
大部分IgA腎病，在中醫認識中與急性腎炎相近，主要病位在膀胱，表現為熱毒灼傷陰絡而致血尿。當然也不排除發展為腎虛的可能性。
一天朋友徐君來家裏找我，說：“我的孩子近半年得了腎炎，查尿老有隱血，最近去某醫院做腎穿檢查，診斷為IgA腎病。以前我常聽說有急性腎炎、慢性腎炎、腎病綜合征，最近才聽說有IgA腎病。我對這個病還不太了解，你能給我講一下嗎？”
“IgA腎病的發生，主要由於微生物或某些食物抗原的刺激，人體產生IgA免疫複合物，沉積在腎小球係膜處，引起腎小球病變。IgA腎病在我國屬常見的原發性腎小球疾病，它的發病率占原發性腎小球疾病的26%～34%，男女之比大約是2∶1，以兒童和青年為主，30歲以下者約占總發病數的80%。臨床常以血尿為主要表現，有40%～45%的患者表現為肉眼或顯微鏡下血尿，一般缺乏腎炎所具有的全身性症狀。但少數也可能表現為腎病綜合征和腎功能衰竭。IgA腎病是病理診斷，臨床上可能被診斷為“單純性血尿”、“隱匿性腎炎”或“局灶性腎炎”等。現代醫學治療致力於預防感染，采用戒煙、限製飲食、扁桃體摘除、應用激素及免疫抑製藥、抗凝療法等，但療效不確定。近年來相關報道應用中藥雷公藤製劑等可取得一定療效。按中醫辨證施治治療，多能收到較好效果。”
“你所說的情況挺符合我孩子的病情。那就請你費心用中醫的辦法來治療一下吧。”
“可以，我明天就有門診，明天你陪她來吧。”
第二天，徐君應約陪著他的女兒來到門診。
患兒11歲，女，從補充病史中了解到患兒平時有慢性咽炎，常有咽喉不適，咽痛，輕咳等症狀，且易於感冒，感冒時可有發熱，無尿頻，尿急，尿痛等症狀，無浮腫。小便檢查：隱血，蛋白，血壓正常。
經觀察，小女孩麵色紅潤，精神較好，唇紅，舌苔薄黃，舌質紅，咽紅，扁桃體Ⅰ度肥大，脈細滑略數。
檢查完畢，我讓小龐做以下記錄。
西醫診斷：IgA腎病。
中醫辨證：濕熱毒不盡，下注膀胱，熱迫血溢。
治法：清熱利咽，涼血解毒，清熱利濕。
處方：
蟬蛻6g桑葉10g黃芩10g連翹15g
赤小豆10g板藍根30g拳參15g生地黃20g
玄參10g赤芍10g牡丹皮10g石韋10g
瞿麥10g小薊10g生側柏10g棕櫚炭10g
茜草根10g血餘炭10g炒知母6g炒黃柏6g
白茅根15g三七麵1.5g(衝)
水煎服，14劑。
“周老師，我看你治療IgA腎病的方法與治療急性腎炎相近，不知二者之間有何差異？”
“從西醫來說，IgA腎病的病因是多源性的，而急性腎炎主要病因是鏈球菌感染。二者都有免疫複合物的產生，前者為IgA複合物引起腎小球係膜增生，後者多為C3、IgG複合物引起腎小球免疫性炎症而致病。二者發病經過相近，即都與前期感染有密切關係。因此從發病經過來看，都有毒熱不盡、深入血分這個共同點。所以涼血解毒是共同的治法；但急性腎炎多伴有浮腫或高血壓，因而同時須采取利尿消腫及平肝潛陽的方法。而IgA腎病多無上述症狀，一般不需用此類治法；但需要治療呼吸道或其他感染灶所引起的證候。”
“在對急性腎炎的診療中，你不斷地提醒我們，不要步入‘腎炎治（中醫）腎’的誤區，一定要根據中醫辨證施治原則獨立分析；但是隨著疾病地發展，病情也可由實轉虛，也可發展到腎虛。IgA腎病，往往病情遷延不愈，病程長，是否多有腎虛，治療是否立足於補腎？但在你的方中為什麼以祛邪清熱為主。”
“從IgA腎病的臨床特點和病情經過來看，大部分IgA腎病，在中醫裏與急性腎炎相近，主要病位在膀胱，表現為熱毒灼傷陰絡而致血尿。當然也不排除發展為腎虛的可能性。但不要將‘久病必虛’概念化了，以為病程一長，都是虛證。事實上時間隻能作參考，關鍵要看當前的證以及發病經過。此患兒雖已患病半年，但目前仍無明顯腎虛跡象，脈、證仍表現出明顯熱象，同時還有明顯的上呼吸道炎症。因此不僅不能運用補法，相反方藥仍應以清涼為主。”
“那麼急性腎炎及IgA腎病有無虛證？”
“可以肯定地說，急性腎炎均是邪實，而IgA腎病，可能有一部分會轉變為虛證。重要的是要以臨床證候為依據。”
“周老師，我還想聽一聽你對處方的解釋。”
“本例病機為濕熱毒邪，濕從燥化，熱毒偏盛，深入血分，灼傷血絡，迫血妄行。病位在膀胱，屬實熱證，治以清熱解毒，涼血止血為主。方中重用生地為君，甘寒質潤入於血分，涼血止血，養陰清熱；伍以性涼味甘苦之小薊為臣，涼血止血，並能消瘀。輔以連翹、生側柏、白茅根、茜草根、赤芍、牡丹皮、板藍根、拳參增強君藥涼血解毒之效；赤小豆、石韋、瞿麥清熱利濕；血餘炭、三七麵止血活血，以防止血留瘀之弊，佐以質輕上浮之蟬蛻、桑葉宣肺透邪外散表熱；配黃芩，玄參清肺利咽；炒知、柏清下焦之熱，考慮到上焦熱毒為本病發病根源，故而應當上下同治。本證熱毒偏盛，毒熱深伏，早期需清熱宣肺與清熱利濕涼血同用，祛邪務盡，勿收澀、補益。如誤用補益，越補越戀，越澀越重，邪不去則正難安。”
結果：14天後再來複診，咽已不紅，上呼吸道炎症已消失。尿常規檢查有好轉，隱血（+），鏡檢RBC 1～3個/HP。上方去蟬蛻，板藍根減為15g繼服。
3個月後小便檢查恢複正常，原方稍作調整，再鞏固1個月，病情穩定而停藥。
慢性腎炎（合並泌尿係統結石、高血壓）
高血壓、血尿、浮腫、腎結石多證混雜時，重要的是抓其主因，對症治療。
徒弟小龐與一個四十開外的男子來到診室：“周老，今天我給你帶來一位疑難病例，這是我的老鄉。他患慢性腎炎、腎結石已經多年，跑了許多地方，中藥、西藥用了一大堆，效果不理想。今天我把他帶來，你給想想辦法。”
病人在我旁邊坐下，順手從書包裏取出一疊病曆資料。我從這些資料中了解到：
黃姓，男，47歲，主訴：雙下肢水腫半年。現病史：雙下肢水腫，偶有尿痛，腰酸痛，於2003年2月體檢時發現“雙腎結石”，“雙輸尿管結石”。行“體外超聲波碎石手術”。術後仍遺留部分結石，尿蛋白與隱血持續不斷，診斷為“慢性腎小球腎炎”。既往史：高血壓病史十餘年，血壓最高220/130mmHg；有“下肢丹毒”史。
現症：雙下肢水腫，偶有尿痛，腰酸痛，下肢沉重，乏力，眩暈，口幹。舌尖邊紅，舌質紫暗，舌苔淡黃，脈沉弦緩。輔助檢查：測血壓150/90mmHg。尿常規：蛋白(+)，紅細胞。
看過資料，我讓小龐做以下記錄。
西醫診斷：①泌尿係結石；②高血壓；③慢性腎小球腎炎。
中醫辨證：濕熱內蘊，外溢肌膚，下注膀胱，熱迫血溢，肝失條達，肝火上逆。
治法：清熱利濕，利尿消腫，利濕化石，涼血止血，平肝降逆。
處方：
萹蓄10g瞿麥10g石韋10g海金沙15g
車前子10g澤瀉10g蒼術10g黃柏10g
延胡索10g金錢草30g桃仁10g紅花10g
茜草10g路路通10g抽葫蘆10g連翹15g
赤小豆10g大腹皮10g雞內金10g玳瑁粉3g（衝服）
水煎服，7劑。
並加用西藥降壓藥貝那普利10毫克每日2次。
二診時下肢水腫已減輕，血壓下降，低於140/90mmHg。但仍感疲乏無力，口幹，胸悶，善太息，急躁易怒。舌邊尖紅，舌前少苔，舌根部淡黃膩苔，咽紅。脈沉弦緩。查尿常規：蛋白(+)，紅細胞，上方加減繼服。
事後對此病例進行討論。
“周老，這一病例病情複雜，真有點錯綜複雜之感，起初我感到不知該從何下手治療。從治法與方藥上看，你是主抓濕熱。但我還不太明白”。
“本例患者臨床症狀複雜，除有腎炎外，同時有高血壓、泌尿係結石等多種慢性病。根據其主要表現：雙下肢水腫，偶有尿痛，腰酸痛，下肢沉重，乏力，眩暈，口幹等來看，患者雖有慢性腎炎，但可能是在泌尿係結石基礎上發生。臨床腎虛證並不明顯，而是以下焦濕熱表現為著。這從脈象與舌診上可以得到證明：患者體質偏於壯實，舌尖邊紅，舌質紫暗，舌苔淡黃，脈沉弦緩。患者的症狀多與濕熱有密切聯係，濕熱外溢肌膚則水腫，屬於陽水性質；濕熱下注膀胱，凝結為石，則成泌尿係結石；濕熱傷於陰絡則尿血；肝喜條達，現濕熱阻於氣分，肝失條達，以致肝鬱化火，肝火上炎而致血壓升高。故治療當以清熱利濕為主軸，輔以利尿消腫，利濕化石，涼血止血，平肝潛降。方中萹蓄、瞿麥、石韋、海金沙、連翹清熱利濕，與雞內金、金錢草相配能化石；蒼術、黃柏清熱燥濕，偏於去除下焦濕熱；車前子、澤瀉、抽葫蘆、赤小豆、大腹皮清熱利濕，利水消腫；玳瑁粉鎮肝熄風，潛陽降壓；桃仁、紅花、茜草、路路通活血通絡；延胡索理氣止痛。”