第五章 降壓藥聯合應用技巧
1. 治療高血壓提倡聯合用藥
我國的《高血壓防治指南》指出，高危或極高危高血壓患者，2級、3級（中、重度）高血壓患者，可以將兩類以上藥物的聯合應用作為起始治療。尤其是老年高血壓患者，以及伴有糖尿病、心血管疾病的高血壓患者，大都需要服用一種以上的降壓藥物才能達到目標血壓。
對於大多數高血壓患者來說，如果降壓藥中的單一藥物治療依舊無法控製血壓，而藥物劑量增加常伴隨不良反應加重（如普利類藥引起的咳嗽），患者往往難以忍受，這時依據不同類別降壓藥的降壓機製上的協同作用，可以使得降壓效果增大而不增加或較小增加不良反應，一般選擇小劑量的兩類或兩類以上的降壓藥物聯合應用以使得血壓達標。目前聯合用藥已是控製血壓的主流觀念和方法了，所以不必擔心是不是多種藥物會產生更多的不良反應。但是切記：聯合用藥而不是同一種類的降壓藥重複用藥，因為一來療效不佳，二來不良反應風險增加。
聯合用藥的好處有兩個：①可以大大提高達標率。引起高血壓的機製很複雜，並不是簡單的一條，假如單用一種藥，隻能針對當中某一個機製進行糾正，即使增加劑量也隻是在這個機製上麵。而聯合用藥就不一樣，兩種作用機製不同的藥物還會有協同作用，1+1就不等於2，可能等於2.5或3。②不良反應降低，聯合以後，每一種藥的劑量都用得少了，不良反應明顯降低。
哪些患者需要一開始就聯合用藥
（1）血壓比較高的，即收縮壓超過160毫米汞柱，舒張壓超過100毫米汞柱。
（2）根據高血壓危險性的分層，高危和極高危的患者。
（3）降壓的靶目標比較低的患者。一般人群的降壓目標是140/90毫米汞柱，但是某些人還要更低一點，如有腎髒病的患者、心肌梗死以後的患者、腦卒中以後的患者，應該降到130/80毫米汞柱以下。
2. 降壓藥“二合一”效果好
有研究結果顯示：以普利類藥為基礎的聯合治療，作為高血壓患者的起始治療不僅安全有效，而且是更積極的血壓管理策略。起始聯合降壓治療的最終目的並非隻是為了血壓數值的降低，更是為了減輕或防止高血壓患者心、腦、腎等靶器官的損害，降低各種心血管事件發生率。
（1）“單打”治療總有缺陷：隨著新一代降壓藥的陸續問世，普利類、地平類、唑嗪類藥和沙坦類等降壓藥將高血壓治療帶入了一個新階段。無論是普利類、沙坦類，還是地平類，它們克服了傳統降壓藥對糖脂代謝的不良影響，顯示出較好的安全性，遠期療效好。不過，新藥不斷推陳出新，人們總喜歡拿最新問世的藥物和前麵的降壓藥進行比較，以期證明新藥效果更強大，但一項大型的循證醫學研究證明，最新問世的沙坦類和較早的地平類相比較，兩者各有所長，最終的治療效果不相上下。
對付2、3級（中、重度）高血壓，對手較為強大，就像一場比賽。實踐已經證明，藥物治療中，“單打”總有破綻，這樣下來，為什麼不采取“雙打”方案呢？於是，最新的研究已經不再側重於單藥之間的對比，而是藥物組合策略之間的對比了。
（2）“雙打”能揚長避短：不難理解，與“單打”相比，“雙打”乃至“多打”策略能更有效地彌補單個藥物的缺陷和不足，堵住降壓治療的漏洞，但前提是，藥物之間要配合默契，彼此能揚長避短。
3. 比較理想的聯合用藥方案
（1）最好的就是普利類藥：這類藥物配方是“普利”類藥物加利尿降壓藥，國際上各個高血壓標準指南都推薦這個配方組合。凡是藥名末尾有“普利”的降壓藥物就叫普利類藥。比如，卡托普利、依那普利以及其他“普利”，將其和利尿降壓藥合用，可以優勢互補、相得益彰。“普利”是主角，利尿降壓藥是配角，具有1+1＞2的療效，並且不良反應互相抵消。還有一個優點，有些製劑價格便宜，經濟實惠，特別適合經濟困難、沒有醫保的患者服用。例如，卡托普利25毫克/次，每日3次，合用氫氯噻嗪6.25～12.5毫克，每日1次。這類配方效果非常好。