章節 7
[123.痛經就是子宮內膜異位症嗎？
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子宮內膜異位症症狀因人而異，且可因病變部位不同而出現許多不同症狀，而不僅僅是痛經。約20％的患者無明顯不適。
（1）痛經和持續下腹痛：繼發性痛經是子宮內膜異位症的典型症狀，且多隨局部病變加重而逐年加劇。疼痛多位於恥區及腰骶部，可放射至陰道、會陰、肛門或大腿，常於月經來潮前1~2日開始，經期第一日最劇，以後逐漸減輕，至月經幹淨時消失。疼痛的程度與病灶大小並不一定成正比。病變嚴重者如較大的卵巢子宮內膜異位囊腫可能疼痛較輕，而散在的盆腔腹膜小結節病灶反可導致劇烈痛經。少數晚期患者訴長期下腹痛，至經期更劇。
（2）月經失調：有15％~30％的患者有經量增多、經期延長或經前點滴出血。月經失調可能與卵巢無排卵、黃體功能不足或同時合並有子宮腺肌病或子宮肌瘤有關。
（3）不孕：內膜異位症患者不孕率可高達40％。
（4）性交痛：性交時由於宮頸受到碰撞及子宮的收縮和向上提升，可引起疼痛，一般表現為深部性交痛，多見於直腸子宮陷凹有異位病灶或因病變導致子宮後傾固定的患者，且以月經來潮前性交痛更為明顯。
（5）急腹症：卵巢子宮內膜異位囊腫(又稱巧克力囊腫)破裂時，陳舊性的暗黑色黏稠血液流入腹腔可引起突發性劇烈腹痛，伴惡心、嘔吐和肛門墜脹。疼痛多發生在經期前後或經期，其症狀類似輸卵管妊娠破裂。
（6）其他特殊症狀：身體其他任何部位有內膜異位種植和生長時，均可在病變部位出現周期性疼痛、出血或塊物增大，腸道子宮內膜異位症患者可出現腹痛、腹瀉或便秘，甚至有周期性少量便血及腸梗阻症狀等。異位內膜侵犯和壓迫輸尿管,膀胱肌壁可在經期引起尿痛和尿頻，腰痛和血尿，但極罕見。如異位內膜侵犯肺部,會引起月經性咯血氣胸等。此外，如剖宮產術後的腹壁瘢痕子宮內膜異位，術後每當經期時出現腹部瘢痕疼痛，並可在瘢痕深部摸到劇痛的包塊，月經淨後疼痛緩解，但下次經期時又複發作，且隨時間延長，包塊逐漸增大，腹痛亦多加劇。
[124.子宮內膜異位症與不孕症有什麼關係？
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子宮內膜異位症是否會影響生殖功能，在多大程度上影響生殖功能，長期以來一直存在爭議。但有越來越多的證據說明子宮內膜異位症與不孕症有關。依據如下：
（1）在患子宮內膜異位症的婦女中，不孕症的發病率為30%~50%。
（2）有30%~50%的不孕症患者合並子宮內膜異位症。在原因不明的不孕症患者中，合並子宮內膜異位症的可達60%以上。
（3）患子宮內膜異位症的男方無精症的婦女中，供精人工授精的成功率明顯低於無子宮內膜異位症的婦女。
（4）子宮內膜異位症合並不孕者經針對性治療後，可提高妊娠率。
（5）總體來說，不孕症的發生率與子宮內膜異位症的病變程度有關。
（6）子宮內膜異位症患者進行輔助生育技術助孕的結局明顯低於其他原因的不孕病人。
（7）多產者子宮內膜異位症的發病率較低，而少產或一生中未產者子宮內膜異位症的發病率較高。
[125.子宮內膜異位症為何會導致不孕？
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子宮內膜異位症雖為良性病變，但具有類似惡性腫瘤的遠處轉移和種植生長能力。其發病機製尚未完全闡明，目前大多數研究認為子宮內膜異位症的發病與子宮內膜種植、淋巴及靜脈播散、體腔上皮化生及免疫因素有關。據統計，正常婦女不孕率為10％~15％，內膜異位症患者可高達40％，占繼發不孕的40％~50％。其引起不孕的原因有下麵幾種。
（1）粘連：重度子宮內膜異位症患者盆腔內器官和組織廣泛緊密粘連，引起輸卵管蠕動功能減弱甚至阻塞不通，卵巢被炎性物質包裹粘連，以致影響卵子的排出、攝取和受精卵的運行而導致不孕。
（2）黃體功能不足：內膜異位症患者卵泡和黃體細胞上的LH受體數量較正常婦女為少，以致黃體期黃體分泌不足而影響受孕。
（3）未破裂卵泡黃素化綜合征：此類患者卵泡能發育，但卵泡細胞出現黃素化而不破裂，為無排卵，患者雖體溫呈雙相，子宮內膜呈分泌期改變，但無受孕可能。可通過 B超檢查及腹腔鏡檢來確診。有報道證實內膜異位症患者此病的發生率較正常婦女顯著增高，故多並發不孕。
（4）卵巢子宮內膜囊腫：通過破壞卵巢結構與功能、牽拉和壓迫輸卵管等影響生殖功能。
（5）前列腺素(PG)：子宮內膜異位症患者盆腔局部PG升高。升高的PG可以幹擾輸卵管的運卵功能，並刺激子宮收縮，幹擾著床和使自然流產率升高達50%。升高的PG對精子活力也有抑製作用。
（6）自身免疫反應：多數婦女在月經來潮時均有經血倒流至腹腔，但僅有少數發生內膜異位症，這可能與每個人的免疫力有關。目前認為內膜異位症既有體液免疫的改變，也有細胞免疫的異常。內膜異位症患者體內B淋巴細胞所產生的抗子宮內膜抗體，可幹擾早期受精卵的輸送和著床，腹腔內巨噬細胞增多亦可吞噬精子和幹擾卵細胞的分裂從而導致不孕。
[126.確診子宮內膜異位症有哪些手段？
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子宮內膜異位症不僅可造成不孕，而且給患者帶來精神上和肉體上的痛苦。所以如何避免誤診是非常重要的。確診子宮內膜異位症主要根據下麵幾種方法。
（1）臨床表現：有繼發性痛經進行性加重、性交痛、月經失調和不孕病史等。
（2）婦科檢查：婦檢時捫及盆腔內有觸痛性結節或子宮旁有不活動的囊性包塊，子宮多後傾固定不活動。
（3）B超檢查：B超可確定卵巢子宮內膜異位囊腫的位置、大小和形狀，偶能發現盆腔檢查時未能捫及的小包塊。B超顯示卵巢內膜異位囊腫壁較厚，且粗糙不平，與周圍髒器特別是與子宮粘連較緊。囊腫內容物呈囊性、混合性或實性，但以囊性最多見。由於囊腫的回聲圖像並無特異性，故不能單純根據B超圖像確診。
（4）血癌抗原125（CA125）值測定：子宮內膜異位症患者血清CA125值可能升高，但一般不超過200單位每毫升。因為卵巢癌患者的CA125值也會升高，而且遠較內膜異位症為高，但臨床上無法單獨利用此測定值將兩者加以鑒別。CA125測定還可用於動態監測內膜異位症病變發展情況及藥物或手術治療的效果。
（5）腹腔鏡檢查：是目前診斷子宮內膜異位症的最佳方法，特別是對盆腔檢查和B型超聲檢查均無陽性發現的不育或腹痛患者更是惟一手段，往往在腹腔鏡下對可疑病變進行活檢即可確診為子宮內膜異位症。此外，子宮內膜異位症的臨床分期也隻有在腹腔鏡檢或剖腹探查的直視下方可確定。
此外，子宮內膜異位症應與卵巢惡性腫瘤、盆腔炎性包塊、盆腔淤血症等疾病相鑒別。
[127.子宮內膜異位症的藥物治療有哪些？
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子宮內膜異位症的藥物治療應根據患者年齡、症狀、病變部位和範圍以及對生育要求等不同情況加以全麵考慮，製定相應的治療方案。
（1）性激素治療：采用性激素治療可以使異位內膜萎縮退化，導致患者較長時間閉經，已成為臨床上治療內膜異位症的常用藥物療法。①短效避孕藥。適用於有痛經症狀，但暫無生育要求的輕度子宮內膜異位症患者。服法與一般短效口服避孕藥相同。目前一般僅用於短期診斷性治療，不主張作為長期治療方法。②假孕療法。采用合成的高效孕激素來抑製垂體促性腺激素的釋放和直接作用於子宮內膜和異位內膜，導致內膜萎縮和閉經。常用的高效孕激素有甲羥孕酮和醋酸炔諾酮片劑或醋酸甲羥孕酮避孕針劑和羥孕酮針劑等。以上藥物的副反應有不規則點滴出血、乳房脹、體重增加等，一般停藥數月後，月經恢複正常，痛經緩解，受孕率增加。③假絕經療法。模擬絕經期生理變化導致閉經的方法。適用於輕度或中度子宮內膜異位症但痛經明顯或要求生育的患者。④促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa）。用藥後導致卵巢分泌的激素顯著下降，出現暫時性絕經，目前臨床上應用的多為亮丙瑞林緩釋劑或戈舍瑞林緩釋劑。⑤雄激素。可間接地通過抗雌激素作用或直接影響子宮內膜細胞的局部代謝，促使異位的子宮內膜軟化和退化。如小劑量甲基睾丸素。