第三十四章 腎移植，我既期待又害怕
小錢行血透已經3年了，不少人對他說，如果能做腎移植的話會更好，不用經常去醫院，生活質量也會高很多，家人也很支持他做腎移植。為此他借來了有關腎移植的書籍，到處向他人打聽有關腎移植的情況，向醫生請教腎移植的相關知識。正在他為腎移植做準備的時候，突然得知一個和他一起做透析的病友，移植後因為排異反應而死亡。因此心裏很矛盾，擔心移植配型不好怎麼辦，手術會不會失敗，發生排異反應會不會有危險，長期用抗排異反應的藥會不會降低抵抗力等，對移植一直猶豫不決，既期待又害怕。其實腎移植已經是一個很成熟的手術，手術成功率非常高。供受體的配型也有明確的標準，抗排斥反應的藥物效果也越來越好，手術有明確的適應證和禁忌證。隻不過任何一個手術都有一定的風險，不可能百分之百安全。加之抗排異反應藥有一定的不良反應，而且需要長期使用，經濟上費用也比較大，腎移植作為尿毒症治療的一種方法，也是有利有弊。因此在選擇之前應該對它有一個比較全麵的了解。1哪些人適合做腎移植？原則上任何腎髒疾病引起不可逆的腎功能衰竭均可考慮腎移植治療。但最好能從下述3方麵加以選擇：（1）從原發病的角度來看，慢性腎小球腎炎是最常見的適合腎移植的疾病，移植後3年存活率可達81%；抗腎小球基底膜病變，應在抗腎抗體陰性後6～12個月再移植；局灶性腎小球硬化、IgA腎病、膜增殖性腎小球腎炎等，應在病情穩定的非活動期做腎移植，否則很難與慢性排斥反應相鑒別；腎盂腎炎必須在徹底控製感染後才能做腎移植；間質性腎炎應查清何種病因引起(如感染、藥物過敏、毒性物質損害、代謝異常、尿路梗阻、遺傳性疾病等)，等原發病控製後再考慮移植，以防移植腎複發；遺傳性疾病以遺傳性腎炎(Alport綜合征)移植後效果較好,多囊腎發展至腎功能衰竭時年齡較大，移植後存活率相對下降；高血壓性腎硬化，一般移植後複發不多；年輕的糖尿病腎病患者做腎移植存活率並不比其他原發病種為低，但對於年老的晚期糖尿病患者，選擇透析治療要比移植效果好；自身免疫性疾病如狼瘡性腎炎所致腎功能衰竭在自身其他髒器病變被控製後適宜於腎移植治療，由於原發病治療與腎移植後應用免疫抑製藥相一致，移植後複發率並不多見。（2）年齡無絕對限製，12～70歲均可，但以15～55歲最為合適。55歲以上者術後並發症較多，存活率明顯低於透析患者。小於15歲兒童做腎移植較維持性透析為佳，精神負擔較小，但移植後應用的藥物對兒童有一定影響。（3）在選擇移植時，應注意患者全身各方麵的健康狀況以減少移植後的並發症。如果患者存在高血壓，移植前血壓應控製在正常範圍。如果存在腦血管意外、心肌梗死、遠端肢體缺血，心力衰竭等疾病未完全治愈，不能做腎移植。對準備做移植的病人必須詳細了解病史，做好消化道的檢查。如發現潰瘍應先治愈，因移植後應用大量免疫抑製藥可引起消化性潰瘍出血，增加移植後的死亡率。另外，移植前必須詳細檢查患者的呼吸道、泌尿道有無感染病灶存在，如細菌培養陽性應用抗生素治愈。此外，乙肝病毒攜帶者(HBsAg陽性者)移植後，由於長期應用免疫抑製劑，可導致病毒複製加重肝損害，使腎移植存活率下降，因此應慎重考慮是否進行腎移植。2腎移植需做些什麼準備？腎移植手術在術前做適當的準備是十分必要的。第一，應進行充分的血液透析或腹膜透析治療，以有效地清除過多的水分和尿毒症毒素，糾正水電解質紊亂和酸中毒，明顯地減輕尿毒症症狀。這樣做能減輕或消除心、肺、肝等重要髒器的合並症，使患者恢複正常活動，這對於患者能夠耐受腎移植手術及免疫抑製藥的治療有很大幫助。第二，應注意糾正貧血。透析不能糾正患者的貧血狀態，嚴重的貧血可影響腎移植的準備，輸血可以暫時糾正貧血狀態，近年來認為術前給受者輸全血可以提高移植腎的存活率，促紅細胞生成素應用也可以較好地糾正貧血。第三，應加強飲食治療，給予富含營養易於消化的食物，積極治療高血壓，改善心功能狀態，清除感染病灶等。第四，有的研究發現腎移植前近期內服用人參的患者，腎移植術後發生排斥反應早，程度較劇烈，移植腎存活率較未服人參組低。說明服人參後患者的免疫力被激活，機體應變能力增強，因而對外來的異體腎髒的排斥反應隨之增強，影響腎移植的臨床效果。所以，對於等待腎移植的晚期腎衰患者，在移植前的一定時間內（如3個月）不宜服用人參，以防移植後發生劇烈的不可逆性排異反應。第五，必要時，行病腎摘除術。3腎移植有何利弊？腎移植的優勢在於成功的腎移植是挽救尿毒症患者的一種比較有效的治療方法，也是目前西醫對腎病治療最為有效的一種治療手段。腎移植以後，因腎功能迅速恢複，免除了透析之苦，飲食較前不用太多限製，這在提高了生活質量的同時，也改善工作能力及性生活，增加受孕的機會，從根本上控製住了尿毒症症狀。但腎移植也帶來一係列的弊端：第一，在臨床上，移植後感染已經成為醫生和患者麵臨的最主要問題，尤其是移植後的巨細胞病毒感染。從全球數據來看，移植後50％的患者會發生巨細胞病毒感染。從國內移植數據庫的統計結果看，巨細胞病毒感染的檢出率越來越高，去年單腎移植就有21％的患者發生了移植後感染。移植後如果發生巨細胞病毒感染，可以導致很多嚴重的後果，例如增加急、慢性排斥的發生，心血管疾病的發生等；第二，盡管腎移植近期療效已經令人很滿意，一年平均存活率達94％以上，但從長遠看，效果並不盡如人意，而且帶功能腎死亡的患者越來越多，超過了腎移植死亡人數的40％。第三，心血管疾病是危及腎移植患者生命的首要因素，大約50％的腎移植患者死於心血管疾病。而造成心血管疾病的關鍵因素，則是移植術後高血壓與高膽固醇血症。第四，腎移植後排異反應難以避免，主要有超急性排斥反應、加速性排斥反應、急性排斥反應和慢性排斥反應。第五，患者需終身服用抗排斥藥，雖然抗排斥藥物的效果不斷取得進步，改善了移植腎短期的存活率，但對慢性排斥並無多少用處，一旦發生，最終腎功能將逐漸喪失，需再行透析。而且抗排斥藥物的長期使用，會降低機體的免疫功能，所造成的感染是發生排斥甚至患者死亡的主要原因。同時癌症的發生率可能是正常人的幾十倍。第六，腎移植手術費用高。一般情況順利的話，省級醫院手術費、護理費、藥費、治療費、檢查費、床位費等總共7萬～10萬，成功後需要抗排斥藥每年3萬～10萬（國產的便宜，進口的貴），第一年必須保證用藥量，後逐漸減少用藥量。這對於一般家庭來說是一筆無法承受的支出。4有血緣關係的親屬都可以供腎嗎？由於親屬有血緣關係，親屬之間有一定比例的相同基因，組織配型情況好於非親緣關係的人群，術後排異反應的出現明顯減少。隻要供體身體健康，經過認真的術前檢查，精心施行手術，對於配型完全相同的移植者可隻予以半量的免疫抑製藥，配型半同的給予2／3劑量控製排斥反應。半數以上的親屬捐腎存活時間為19.5年，遠遠高於非活體供腎的12.5年。據專家介紹，世界上存活最長的一例親屬腎移植已存活了40年，是無血緣關係的供腎難以達到的。臨床研究還發現，親屬腎移植以同卵雙胞胎效果為最好，其次是夫妻之間，而後為父母捐腎給子女。全世界每年需要做腎移植治療的病人遠多於供腎者，由於麵臨嚴重的腎源短缺，我們應大力提倡親屬供腎。5腎移植的存活時間有多長？移植腎的生存時間和功能好壞受很多因素的影響，例如配型配得好不好，有無並發症，患者術後能否持續、規範地使用抗排斥藥等。腎移植絕不代表一勞永逸，因為“新腎”是有使用壽命的，按照目前醫學界公認的說法，一個移植腎髒的使用壽命一般是5～6年。腎髒的使用壽命一到，患者的腎功能就必須再度麵臨考驗。術後的存活率從現在來看親屬腎移植的存活率要高於屍體腎移植的存活率，屍體腎移植第一年存活率達到90％以上，親屬腎移植比屍體腎移植還要高一些，如果腎移植術後不發生排異反應，不患有其他的病，主要不發生排斥反應的話，可以長期存活。據報道國內存活時間最長的有26年。6腎移植是患者的最佳選擇嗎？實際上腎移植絕非治療終末期腎病的惟一手段，患者通過合理、規範的血液透析或腹膜透析治療也完全可以控製病情，過上正常生活。大眾應該對腎移植有個理性的看法：第一，腎移植不是終末期尿毒症患者惟一的、最佳的救命方法；第二，腎移植更適合那些經濟能力強而且年輕的患者，對於年老而且經濟能力較差的患者來說，血液透析或腹膜透析應該是更佳的選擇。