第三十五章 為什麼吃了抗排斥藥，還會有排異反應
薛先生做腎移植手術已經4年，由於配型不錯，平時堅持服用抗排斥藥，所以腎功能一直很正常，每天尿量都有1500～2000ml。最近一段時間天氣寒冷，突然出現發熱、全身乏力、頭暈等症狀，開始還以為是感冒所致，但隨後卻出現尿量減少，尿液檢查：尿蛋白（），尿紅細胞（），血肌酐也升高。醫生說：你這不是感冒，可能是出現了移植腎的排異反應。薛先生覺得很奇怪，我一直在服用抗排斥藥，為什麼還會出現排異反應呢？經過對移植腎行穿刺活檢，結果證實是慢性排斥反應。從移植腎的血管與身體連接開始，排異反應就一直存在，隻是因為用了抗排異反應藥抑製了這種反應。所以對於腎移植患者來說，最重要的就是要防止發生排異反應，因為排異反應是導致移植腎功能喪失的主要原因。因此腎移植患者學會術後自我調護，避免誘發排異反應的各種因素影響，堅持合理使用抗排異反應藥，定期監測腎功能的變化，是非常重要的。下麵的內容將對這方麵的知識作相應介紹。1腎移植後有哪些並發症？（1）感染：尿毒症患者本身存在著免疫力下降，再加上患者承受了一個較大的血管及泌尿係手術，抵抗力更會下降，另外，免疫抑製藥物的應用，加大了感染的概率。常見感染部位有肺部感染、尿路感染、切口感染等。（2）心血管並發症：腎移植後心血管並發症是導致死亡的第二原因。包括高血壓、心力衰竭、高脂血症等。（3）消化係統並發症：包括肝功能異常、上消化道出血及急性胰腺炎。（4）內分泌和代謝異常：包括高鈣血症、低磷血症、腎小管功能異常、糖尿病、高尿酸血症、骨病、性功能異常。（5）血液係統並發症：紅細胞增多症、血液流變學的變化（術後有不同程度全血黏度增高和血漿黏度增高）、骨髓抑製。（6）腫瘤：腎移植後病人腫瘤的發生率為2％～25％。（7）腎病的複發：腎移植後移植腎發生的腎病，亦有3種來源，①供腎早已存在的疾病，多為IgA腎病，此種情況較罕見；②與原發病不同的新發生的腎病，如感染後腎小球疾病、膜性腎病、局灶性節段性腎病等；③原發疾病複發，較常見。2腎移植的排異反應有什麼表現？腎移植排異反應一般分為超急性、加速性、急性和慢性4種。超急排異常發生在血管接通後24小時內，多數見於手術台上，開放血管數分鍾到1小時，移植腎由堅實、粉紅色迅速變軟和發紺。術後24～48小時內發生的這種排異反應表現為血尿、少尿後突然無尿，移植腎區劇痛，血壓升高，血肌酐持續升高並伴有高熱、寒戰等全身反應，一旦發生超急排異，應立即切除移植腎。加速排異多數發生於術後2～5天，這是嚴重的排異反應，常使移植腎功能迅速喪失。表現為術後一段時間移植腎功能和血肌酐趨於恢複，而後出現尿量迅速減少和血肌酐上升，可伴有腹脹、移植腎脹痛和壓痛。用抗淋巴細胞球蛋白治療70％以上可扭轉。急性排異一般發生在移植術後6～60天內，也可後期發生延遲性（術後10年）急性排異，這種排異臨床上最常見。主要表現為低熱（38℃以下），尿量逐漸減少，體重增加，局部脹痛，腹脹，移植腎增大，血肌酐上升，蛋白尿，血壓上升等。慢性排異一般在移植術60天以後發生，是影響腎移植長期存活的重要因素，首先出現的症狀是水、鈉瀦留引起的血壓上升，體重增加，蛋白尿，血肌酐漸升，宜采取多種治療方法，阻止、減慢其發展進程，保護殘存腎功能。3怎樣預防慢性排異？對於預防慢性排異，也要做到4點：（1）嚴格遵守醫囑，不可自行減藥。自行減藥，是目前導致慢性排異的一個主要原因。慢性排異反應是個緩慢發生的過程，患者減少一兩粒藥，也許一兩個月都不會出現什麼不適。但半年、一年以後，症狀就會出現。（2）避免過度勞累，熬夜、淋雨受涼、病毒、細菌感染都可造成慢性排異。腎移植病人應當養成睡午覺的習慣，因為隻有躺下時，才能保證腎髒充分的血流灌注和休息。（3）避免使用對腎髒有損害的藥物，如慶大黴素、卡那黴素、新黴素、多黏菌素、呋喃妥因等，暫不接種抗病毒疫苗。（4）每天觀察記錄體重、血壓、尿量，定期門診複查血、尿常規，肝、腎功能和血環孢素濃度等。4怎樣合理使用抗排異藥物？腎移植後排異反應的發生機製非常複雜，而抗排異藥物作用又有一定局限性，即使最大劑量的單一藥物也不可能完全防止或抑製移植後排斥反應的發生。因此，移植後患者不能僅服用一種抗排異藥物，常選用幾種抗排異藥物聯合應用，抗排異作用互補；同時盡可能減少聯合應用導致毒性疊加的藥物。目前，國際上通用的經典治療方案為三聯療法，即環孢素、驍悉（黴酚酸酯）、潑尼鬆三種藥物聯合應用。除以上三聯藥物外，還有將多克隆免疫球蛋白、單克隆抗體、他克莫司、西羅莫司、硫唑嘌呤、百令膠囊等藥物作為聯合或替代藥物應用，可更有效地預防和治療排異反應的發生。不同患者對同一種抗排異藥物的反應存在著量與質的差別，即使患者的年齡、性別和生活條件完全相同，對於同一劑量的同一種藥也可有不同反應，這就是藥物的個體差異。因此，目前並不存在最有效的抗排異藥物，且不能依據別人的服藥情況來指導自己的抗排異藥物的選擇。這也是目前抗排異藥物臨床應用所麵臨的最大問題，即抗排異藥物的個體化應用問題。腎移植患者一定要按時服藥，還要定期隨訪複查。5移植後易產生的誤區有哪些（1）不敢到室外去：一些做了移植術的病人認為自己的免疫力相當低，對外界的致病原沒有抵抗力，因此害怕到室外活動，也不敢工作，天天待在家裏。久而久之，還可能會造成心理方麵的疾病。其實，這是完全不必要的。由於長期臥床休息，患者肌肉鬆弛，鍛煉是身體恢複的一個好方法，同時，這對恢複患者重新生活和工作的信心非常重要，對長期存活也非常有益。在國外，做完移植術的患者一周後就到外麵鍛煉身體了。不過，在運動時一定要把握好度，要在自身能力許可的範圍內運動，切忌過度運動。（2）不控製飲食：是不是做了腎移植手術後就能大塊吃肉，大碗喝酒了呢？答案是否定的。一些患者術後認為身體好了而猛吃，身體迅速發胖，最終導致脂質代謝紊亂，出現了冠心病、動脈粥樣硬化等疾病，還出現了腎功能損害。患者在術後要嚴格控製飲食，控製體重，這不僅能提高患者的生活質量，還可以延緩移植腎功能減退，減少抗排斥藥物引起的並發症。（3）不需要再服藥：有人認為，腎移植後，就萬事大吉，不需要再服藥。其實，腎移植術後，由於機體對移植的異體腎有著強烈的排斥作用，患者需終身服用免疫抑製藥，即抗排異藥。免疫抑製藥的作用，是使機體對移植來的腎排斥降到最低水平，使別人的腎能在患者體內與其和平共處。但使用這種藥物可引起免疫力低下，細菌、病毒等感染會隨時威脅患者的健康。所以腎移植術後，患者需要注意兩大問題：抗感染和抗排異藥的適量應用。（4）自身感覺良好就停藥：腎移植術後患者需要終身服用免疫抑製藥，靠藥物來保護腎髒，預防排斥反應，如驍悉。但是少數患者覺得少吃一點藥甚至不吃藥，似乎也沒有嚴重症狀表現出來，於是每天減少一點藥量，最終幹脆不吃藥。這是非常危險的。隨意改藥、減藥，可能就會誘發排斥反應。此外，免疫抑製藥是個體化用藥，因此也不能參照別人的用藥量而擅自改動自己的用藥量。正確的做法是到醫生那裏去谘詢，醫生會根據患者的具體情況在需要時改變用藥方案。6腎移植後應怎樣自我調護？按醫囑定時服藥：腎移植術後患者需要終身服用免疫抑製藥，靠藥物保護腎髒，預防排斥反應。預防感染：由於服用大量免疫抑製藥控製排斥反應，機體抵抗力下降容易導致感染，感染易誘發排斥反應，一旦感染要盡早就診。體育鍛煉保持體重平衡：腎移植術後各功能恢複正常加上激素的應用，患者食欲好應在注意營養的同時，控製體重增加。因短時間內體重增加過快可導致脂質代謝紊亂，增加心髒冠狀動脈和周圍血管疾病，以及腎功能損害。掌握自己的病情變化，做好觀察與記錄，定期複診。注意觀察下列情況：有無腎區疼痛、疲乏無力；體溫變化；血壓變化；小便情況等。7腎移植後的飲食保健腎髒移植患者的飲食，是患者及家屬所關心的問題之一。基本要求是：吃得科學合理與幹淨衛生。怎樣才能吃得科學合理呢？腎移植術後，腎功能逐漸恢複至正常，加之應用激素類藥物，患者的食欲都有不同程度的增加，此時應控製米飯、麵條等主食的攝入量，以免在短時間內體重增加太快，對於優質動物蛋白如魚、雞、牛肉、瘦肉、蝦等都可以吃，但要適量，不要暴飲暴食。至於吃得幹淨衛生，這是最基本的要求，因為腎髒移植術後大劑量服用免疫抑製藥，對外界病菌的抵抗能力下降，如果吃得不幹淨，很容易出現腹痛、腹瀉等胃腸道感染症狀。嚴重者可伴有高熱、嘔吐，導致大量水分丟失，如不及時補充水、鹽、電解質，則會造成脫水，而使腎髒灌流量不足導致急性腎功能衰竭。所以，患者除要注意個人衛生外，有條件的話，應盡量在家中進餐或自炊自用。外麵買來的熟食，一定要進行加工後再食用。尤其在夏秋季節，生吃蔬菜瓜果時，一定要清洗幹淨，謹防病從口入。