第1章新生兒病證2
第三節硬腫病
硬腫病是新生兒時期特有的一種嚴重疾病，是由多種原因引起的局部甚至全身皮膚和皮下脂肪硬化及水腫，常伴有低體溫及多器官功能低下的綜合征。其中隻硬不腫者稱新生兒皮脂硬化症；由於受寒所致者亦稱新生兒寒冷損傷綜合征。本病與古代醫籍中的“胎寒”“五硬”相似，西醫學稱為新生兒硬腫病。硬腫病在寒冷的冬春季節多見，若由於早產或感染所引起，夏季亦可發病，不同季節發生的硬腫病，臨床證候有所不同。硬腫病多發生在生後7～10天的新生兒，以胎怯兒多見。新生兒由於受寒、早產、感染、窒息等原因都可引起發病。
一、診療思維
（一）病因病機分析
初生小兒本為稚陰稚陽之體，尤其胎怯兒先天稟賦不足，陽氣虛弱，則成為本病發病的內因。小兒初生，若護養保暖不當，複感寒邪，或感受他病，氣血運行失常，成為發病之外因。亦有部分患兒由於感受溫熱之邪而發病。本病的病變髒腑在脾腎，陽氣虛衰、寒凝血澀是本病的主要病機。
1．感受寒邪《諸病源候論·胎寒候》指出：“小兒在胎時，其母將養取冷過度，冷氣入胞，傷兒腸胃。”寒為陰邪，最易傷人陽氣。先天稟賦不足之小兒，或先天中寒，或後天感寒，寒邪直中髒腑，傷脾腎之陽；或者生後感受他病，陽氣受損，致虛寒內生。寒凝則氣滯，氣滯則血凝血瘀，產生肌膚硬腫。同時，脾陽不振，水濕不化，則見水腫；寒侵腠理，肺氣失宣，肌膚失調，皮膚硬腫加重。
2．腎陽虛衰由於先天稟賦不足，陽氣虛弱；或寒邪直中髒腑，脾腎陽氣損傷。陽氣虛衰，不能溫煦肌膚，營於四末，故身冷肢厥。陽虛則內寒，寒凝則氣滯血瘀，致肌膚僵硬，膚色紫暗。嚴重者血絡瘀滯，血不循經而外溢。陽氣虛極，正氣不支，直致陽氣衰亡，可見氣息微弱，全身冰冷，脈微欲絕之危症。
另有少數患兒因感受溫熱之邪，毒熱蘊結，耗氣傷津，陰液不足，血脈不充，血受煎熬，運行澀滯，氣血流行不暢，亦可致肌膚硬腫。此即如《醫林改錯·膈下逐瘀湯所治之症目》所雲：“血受寒則凝結成塊，血受熱則煎熬成塊。”
病因病機示意圖
（二）診斷思維
1．辨病思維
（1）診斷要點
①病史：時處寒冷季節，環境溫度過低或有保暖不當史；嚴重感染史；早產兒或足月小樣兒；窒息、產傷等所致的攝入不足或能量供給低下。
②臨床表現：早期哺乳差，哭聲低，反應遲鈍，病情加重後體溫＜35℃，嚴重者＜30℃，肛溫腋溫差由正值變為負值。感染或夏季發病者不出現低體溫。硬腫為對稱性，依次為雙下肢、臀、麵頰、兩上肢、背、腹、胸部等，嚴重時肢體僵硬，不能活動，多髒器功能損害。
③實驗室檢查：血白細胞總數升高或減少，中性粒細胞增高，血小板減少。由於缺氧與酸中毒，血氣分析可有血pH降低、PaO2降低、PaCO2增高。由於心肌損害，心電圖可表現QT延長，低電壓、T波低平或ST段下移。有DIC表現者，血DIC化驗指標陽性。
④病情分度：見表11。
（2）鑒別診斷
①新生兒水腫：全身或局部水腫，但不硬，皮膚不紅，無體溫下降。全身水腫原因可有先天性心髒病、心功能不全、新生兒溶血、低蛋白血症、腎功能障礙、維生素B1或維生素E缺乏等。局部水腫有時見於產道擠壓所致。
表11西醫對新生兒硬腫病診斷分度評分標準
分度體溫(℃)肛溫肛腋溫差硬腫範圍器官功能改變輕度≥35正值＜20%無或輕度功能低下中度＜350或正值20% ～ 50%功能損害明顯重度＜30負值＞50%功能衰竭，DIC，肺出血注：硬腫範圍估算，頭頸部20%，雙上肢18%，前胸及腹部14%，背部及腰骶部14%，臀部8%，雙下肢26%
②新生兒皮下壞疽：常有難產或產鉗產史。多發生於身體受壓部位（枕、背、臀）以及受損部位。病變局部皮膚發硬，略紅腫，迅速蔓延。病變中央轉為軟化，呈暗紅色。逐漸壞死，形成潰瘍，可融合成大片壞疽。
2．辨證思維本病臨床主要從虛、實、寒、瘀辨證。寒證全身欠溫，僵臥少動，肌膚硬腫，是多數患兒共同的臨床表現；其實證以外感寒邪為主，有保溫不當病史，體溫下降較少，硬腫範圍較小；虛證以陽氣虛衰為主，常伴胎怯，體溫常不升，硬腫範圍大。血瘀證在本病普遍存在，辨證要點為肌膚質硬色紫暗。本病輕症多屬寒凝血瘀證，重症多屬陽氣虛衰證。
（三）治則思維
本病治療大法是溫陽散寒，活血化瘀。根據臨床證候不同，陽虛者應溫補脾腎，脾腎陽氣恢複則寒邪不易入侵；寒甚者宜散寒通陽，寒邪驅散則陽氣通達；血瘀者宜行氣活血，氣行血行則瘀滯可散。治療中可采取多種途徑給藥，內服、外敷兼施。複溫療法在所必用。
（四）辨證論治
1．寒凝血澀
【證候】全身欠溫，四肢發涼，反應尚可，哭聲較低，肌膚硬腫，難以捏起，硬腫多局限於臀、小腿、臂、麵頰等部位，色暗紅、青紫，或紅腫如凍傷，指紋紫滯。
【辨證】本證為輕症，多係體弱小兒中寒而致，先天不足，陽氣薄弱，複感外寒。臨床表現以全身寒冷、氣滯血瘀為主，硬腫部位比較局限。
【治法】溫經散寒，活血通絡。
【主方】當歸四逆湯加減。
【處方舉例】當歸6g，紅花3g，川芎6g，桃仁3g，丹參6g，白芍6g，桂枝3g，細辛15g。（以7天為例）
2陽氣虛衰
【證候】全身冰冷，僵臥少動，反應極差，氣息微弱，哭聲低怯，吸吮困難，麵色蒼白，肌膚板硬而腫，範圍波及全身，皮膚暗紅，尿少或無，唇舌色淡，指紋淡紅不顯。
【辨證】本證病情危重，多發生在早產兒、低出生體重兒。陽氣虛衰，血脈瘀滯，硬腫範圍大，全身症狀重。可因陽氣無力禦邪而致發生肺炎，或因虛寒而血脈失於統攝導致肺出血。
【治法】益氣溫陽，通經活血。
【主方】參附湯加味。
【處方舉例】人參（另煎）3g，黃芪6g，製附子3g，巴戟天6g，桂枝3g，丹參6g，當歸6g。（以7天為例）
（五）病程觀察
1．在寒凝血澀證型中，硬腫甚加鬱金6g，雞血藤6g；虛甚者加人參3g，黃芪6g；寒甚者加製附子3g，幹薑3g。
2．在陽氣虛衰證型中，腎陽衰加鹿茸（另吞服）03g；口吐白沫，呼吸不勻加僵蠶3g，石菖蒲6g，膽南星3g；血瘀明顯者加桃仁6g，紅花3g，赤芍6g；小便不利加茯苓6g，豬苓6g，生薑皮6g。
(六)預後轉歸
本病重症預後較差，病變過程中可並發肺炎和敗血症，嚴重者常合並肺出血等而引起死亡。
(七)預防與調護
1．做好孕婦保健，盡量避免早產，減少低體重兒的產生，同時防止產傷、窒息、感受寒冷。
2．嚴冬季節出生的新生兒要做好保暖，調節產房內溫度為20℃左右，尤其注意早產兒及低體重兒的保暖工作。
3．出生後1周內的新生兒，應經常檢查皮膚及皮下脂肪的軟硬情況。加強消毒隔離，防止或減少新生兒感染的發生。
4．注意消毒隔離，防止交叉感染。
5．患兒衣被、尿布應清潔柔軟幹燥，睡臥姿勢須勤更換，嚴防發生並發症。
6．應給予足夠熱量，促進疾病恢複，對吸吮能力差的新生兒，可用滴管喂奶，必要時鼻飼，或靜脈滴注葡萄糖注射液、血漿等。
(八)療效評定
1治愈硬腫7天內全部消退、吮乳佳、體溫正常、反應良好。
2好轉硬腫7～10天全部消退、體溫正常、吮乳及反應尚可。
3未愈硬腫10天以上才逐漸消退或持續15天不消退，且吮乳及反應欠佳或病情加重者。
二、名家醫案
1．鄭啟仲醫案——腎陽虛衰，寒凝血滯
某男，13天。
【主訴】雙下肢發硬1周。
【現病史】生後第6天發現雙下肢發硬，用針刺及中藥外洗治療數日，症狀加重。