第3章脾係病證1
第一節鵝口瘡
鵝口瘡是以口腔白屑為特征的一種常見疾病。因口腔滿布白屑時狀如鵝口，故名。因其色白如雪片，又稱“雪口”。本病與西醫學具有相同病名，是白色念珠菌侵犯口腔黏膜所致的一種真菌性傳染病。
一、診療思維
（一）病因病機分析
本病以胎熱內蘊，口腔不潔，感染穢毒之邪為主要病因。孕母體內蘊積熱毒遺於胎兒，或生後護理不當，口腔不潔，柔嫩黏膜易於破損，穢毒之邪乘虛而入，發為本病。或因疾病用藥不當，正氣受損，體內陰陽平衡失調，陰液暗耗，虛火內生，上熏口舌而成。
鵝口瘡的病變部位在心脾，病久可影響到腎。脾開竅於口，脾絡布於舌下，口腔黏膜有賴於脾氣煦養；心開竅於舌，心脈布於舌上。心脾積熱，循經上炎，熏灼口舌，穢毒外侵，致使口腔舌上產生白屑。若因嬰兒先天稟賦不足，素體陰虧，或久病傷陰，腎陰不足，水不製火，虛火上浮，內熏口舌，亦可導致口腔舌上出現白屑，且綿延反複。
病位主要在心脾，病久及腎。現代醫學認識：白色念珠菌感染所致。
病因病機示意圖
（二）診斷思維
1．辨病思維
（1）診斷要點
①舌上、頰內、牙齦，或唇內、上齶散布白屑，可融合成片。重者可向咽喉等處蔓延，影響吮乳及呼吸。
②多見於新生兒、久病體弱兒，或長期使用抗生素者。
③取白屑少許塗片鏡檢，可見真菌的菌絲及孢子。
鵝口瘡的診斷，以口腔局部症狀為主。一般患兒口腔內白屑主要見於舌上、舌邊或上齶、頰部；嚴重者可蔓延整個口腔，甚至可以達到唇、咽部、偶有白屑至氣管、食管，甚至到肺與腸道。白屑附著可融合成片，形似奶瓣但不像奶瓣那樣容易擦去，如硬性擦去可見下麵黏膜潮紅粗糙。
（2）鑒別診斷
①口瘡：口頰、舌上散在或滿布黃白色潰瘍點，疼痛流涎。
②滯留奶塊：口腔滯留奶塊，其狀雖與鵝口瘡相似，但用溫開水或棉簽輕拭，即可移動、除去奶塊。而本病白屑不易擦去，若用力擦去，其下麵的黏膜潮紅、粗糙。
2．辨證思維
①辨輕重：鵝口瘡輕證，除口腔舌上出現白屑外，並無其他症狀。重證，白屑可蔓延至鼻腔、咽喉、食管，甚至白屑疊疊，壅塞氣道，妨礙吮乳，啼哭不止。若見臉色蒼白或發灰，呼吸急促，哭聲不出者，為危重證候。
②辨虛實：凡病程短，口腔白屑堆積，周圍焮紅，煩躁多啼，便幹尿黃，舌紅者，屬心脾積熱之實證。病程長，口腔白屑散在，周圍不紅，形瘦顴紅，手足心熱，舌光紅少苔者，多屬虛火上浮之虛證。
（三）治則思維
根據臨床表現，本病可分為實火與虛火兩證，前者治以清熱瀉火，後者治以滋陰潛陽。均當配合外治療法。
（四）辨證論治
1．心脾積熱
【證候】口腔舌上白屑堆積，周圍焮紅較甚，麵赤唇紅，煩躁不寧，吮乳啼哭，或伴發熱，口幹或渴，大便秘結，小便短黃，舌質紅，脈滑數，或指紋紫滯。
【辨證】嬰兒胎熱內盛，或感受穢毒之邪，或久病餘熱未清，蘊積心脾，熱毒循經上炎，熏灼口舌，故出現白屑堆積，狀如鵝口。火熱炎上，故麵赤唇紅，舌質紅，脈滑數；心火內熾，故煩躁不寧，多啼。熱盛傷津，故口幹或渴，大便秘結。心熱移於小腸，故小便短黃。指紋紫滯為積熱實證之征。
【治法】清心瀉脾。
【主方】清熱瀉脾散加減。
【處方舉例】梔子5g，生石膏15g，黃連3g，黃芩5g，生地黃10g，赤茯苓10g，淡竹葉5g，燈心草3g。（以3歲為例）
2虛火上浮
【證候】口腔舌上白屑稀散，周圍紅暈不著，形體怯弱，麵白顴紅，手足心熱，口幹不渴，或大便溏，舌嫩紅，苔少，脈細數無力，或指紋淡紫。
【辨證】先天稟賦不足，後天調護失宜，或久病久瀉，致腎陰虧損，水不製火，虛火上浮，故見麵白顴紅，手足心熱，白屑稀散，周圍紅暈不著。若真元不足，脾虛不運，可見大便溏。舌嫩紅，苔少，脈細數無力，指紋淡紫，均為陰虛虛火內生之象。
【治法】滋陰潛陽。
【主方】知柏地黃丸加減。
【處方舉例】熟地黃12g，山藥10g，山茱萸10g，澤瀉10g，牡丹皮10g，茯苓10g，知母10g，黃柏5g，牛膝10g。（以5歲為例）
（五）病程觀察
1在心脾積熱證型中，大便秘結加生大黃5g；口幹喜飲加蘆根15g，天花粉10g。本證輕證，熱毒不重，可用驗方銀連湯（金銀花、燈心草各5g，黃芩3g，黃連、薄荷各1g，枳殼2g）治療。熱盛，口臭涎多，大便幹結者，可選用涼膈散或清胃散加減治療。對於心熱重，濕熱上蒸者可用加味導赤散加黃連、滑石治療。因濕熱鬱阻者可用三仁湯加青蒿、黃芩治療。
2在虛火上浮證型中，若大便溏薄，舌淡等偏於脾腎陽虛者，用附子理中湯合參苓白術散加減，以溫補脾腎之陽，攝納無根之火。虛火上浮型鵝口瘡也可用甘草幹薑湯加黃連、肉桂治療。
(六)預後轉歸
本病一年四季都可以發病，嬰幼兒較常見，尤其是新生兒及久病久瀉、體質羸弱的乳兒更常見。一般症狀輕微，預後良好。嚴重者，如不及時治療或停用抗生素，病情可進一步發展，引起全身性真菌感染，如真菌性腸炎、真菌性敗血症等。
(七)預防與調護
1．注意飲食衛生，食物宜新鮮、清潔。乳母不宜過食辛辣炙烤及辛辣刺激之品。婚後婦女患陰道真菌病應及早治療。
2．注意小兒口腔清潔衛生，哺乳嬰兒的奶瓶、奶嘴，乳母的乳頭均應保持清潔。防止損傷口腔黏膜。
3．對稟賦不足、久病、久瀉的嬰兒應加強護理。避免長期使用抗生素導致體內菌群失調。
4．勤喂水，避免過熱、過硬或刺激性食物，防止口腔黏膜損傷。
5．加強口腔護理，可用清毒棉簽蘸冷開水輕輕拭洗患兒口腔，或用外治方藥洗搽口腔患處。
(八)療效評定
1治愈口腔黏膜白屑消失。
2好轉口腔黏膜白屑減少。
3未愈口腔黏膜白屑無變化。
二、名家醫案
1．王烈醫案——心脾積熱
金某，男，6個月。
【初診日期】1990年4月6日。
患兒起病6天，發熱，偶咳，流涕。用抗生素治療4天熱降，但患兒進乳時不寧，口舌出現白色乳塊樣物，大便夾不消化物，小便黃少。刻診患兒神煩，麵赤，唇幹，涎多，口腔內黏膜、舌邊布滿白屑，舌質紅，舌苔白厚。查血：白細胞100×109/L，分類中性粒細胞056，淋巴細胞044。
【診斷】口腔念珠菌病(中醫：鵝口瘡)。
【辨證】心脾積熱。
【治法】清心瀉脾。
【方藥】黃芩4g，黃連1g，生地黃5g，竹葉5g，燈心草3g，白芍4g，蟬蛻4g。水煎服。合用1%甲紫藥水塗患處，1日1～2次。治療3天，白屑消退。
[選自王烈．嬰童病案．長春:吉林科學技術出版社，2000：124]
2．褚潤庭醫案——心脾積熱
繆某，女，5個月。
【初診日期】1964年6月2日。
生後5個月，形如2個月，胎火上衝，口舌生瘡，白腐滿舌，流涎，啼哭不安。舌尖紅赤，指紋紫滯。人小症重，謹防白彌咽關不能吮乳。
【診斷】口腔念珠菌病(中醫：鵝口瘡)。
【辨證】心脾積熱。
【治法】清脾熱瀉心火。
【方藥】金銀花5g，蓮子心12g，粉甘草24g，白殘花5g，炒山梔、連翹心各5g，荷葉6g，燈心草1g。4劑。
另：朱黃散12g，吹敷，日3次。藥後諸症大減，原方加金銀花6g，續服4劑告愈。
【按語】鵝口瘡又名“雪口”，乃胎熱內盛，蘊於心脾，感病之後熱毒循經上行，熏灼口舌，苔布白腐。治以清解心脾積熱為主，以白腐速退為宜。若蔓延咽關，則礙於吮乳呼吸致窒悶而死。若白腐如銅錢厚者，死不治。
[選自姚廣智，黃萬鈞．褚潤庭兒科驗案舉要．江蘇中醫，1994，15（9）：3]
（萬力生叢麗）
第二節口瘡
口瘡是指以口腔內黏膜、舌、唇、牙齦、上齶等處發生潰瘍為特征的一種小兒常見的口腔疾患。口瘡發生於口唇兩側者，又稱燕口瘡；滿口糜爛，色紅作痛者，又稱口糜。本病包括西醫學所稱卡他性口炎、皰疹性口炎、急性球菌性口炎、口角炎等。口瘡可單獨發生，也常伴發於其他疾病之中。
一、診療思維
（一）病因病機分析
小兒口瘡，多由風熱乘脾，心脾積熱，虛火上炎所致。主要病變在脾與心，虛證常涉及於腎。
1．風熱乘脾外感風熱之邪，外襲於肌表，內乘於脾胃。脾開竅於口，胃絡於齒齦，風熱毒邪侵襲，引動脾胃內熱，上攻於口，使口腔黏膜破潰，發為口瘡。若夾濕熱，則兼見口腔糜爛。
2．心脾積熱調護失宜，喂養不當，恣食肥甘厚膩，蘊積生熱；或喜吃煎炒炙烤，內火偏盛，邪熱內積心脾，循經上炎口腔，發為口瘡。
3．虛火上浮小兒“腎常虛”，若久患熱病，或久瀉不止，津液虧耗，腎陰不足，水不製火，虛火上浮，熏灼口舌，發生口瘡。
病位在心、脾、胃、腎。脾開竅於口，心開竅於舌，腎脈連舌本，胃經絡牙齦。
病因病機示意圖
（二）診斷思維
1．辨病思維
（1）診斷要點：口瘡的診斷主要以口腔局部症狀為主。
①牙齦、舌體、兩頰、上齶等處出現黃白色潰瘍點，大小不等，甚至滿口糜爛，疼痛流涎。
②外感引起者，初起有時可見口腔皰疹，繼則破潰成潰瘍，常伴發熱，頜下淋巴結腫大。
③發病多與發熱疾患或飲食失調有關。
④血象可見白細胞總數及中性粒細胞增高或正常。
（2）鑒別診斷：鵝口瘡，多發生於初生兒或體弱多病的嬰幼兒，口腔黏膜上出現白屑而不是潰瘍，周圍有紅暈，疼痛不明顯。
2．辨證思維
（1）辨輕重：口瘡輕者僅見口腔出現潰瘍點，妨礙哺乳進食，飲食時可因疼痛出現哭鬧。重者發熱、煩躁、啼哭不安，或見嘔吐、腹瀉等症。
（2）辨虛實：凡起病急，病程短，口腔潰爛及疼痛較重，局部有灼熱感，或伴發熱、尿黃便幹者，多屬實證。以心火偏盛為主者，舌體潰瘍較多。以脾胃積熱為主者，口頰黏膜、上齶、牙齦、口唇等處潰瘍較多。起病緩，病程長，口腔潰爛及疼痛較輕，兼有神疲、顴紅者，多為虛證，病變髒腑以腎為主。
（三）治則思維
治療口瘡，以清熱瀉火為基本法則，內治外治相結合。口瘡是心、脾、胃髒腑功能失調的局部表現，而口瘡的局部刺激，又可進一步促使內髒失調。內治是治其本而撤其源，外治是祛腐生肌，直接作用於潰瘍病灶。本病實證治宜清熱解毒，瀉火通便。但不能一清到底，後期應以調理為主；虛證治宜滋陰降火，引火歸原。但急性發作時，應清補結合。無論實證、虛證均應配合外治療法。
（四）辨證論治
1．風熱乘脾
【證候】以口頰、上齶、牙齦、口角潰瘍為主，甚則滿口糜爛，或為皰疹轉為潰瘍，周圍焮紅疼痛拒食，煩躁不安，口臭，涎多，小便短黃，大便秘結，或伴發熱，咽紅，舌紅，苔薄黃，脈浮數。
【辨證】本證多為外感引起，外感風熱邪毒，內引脾胃之熱，上熏口舌，故發為口瘡。火熱熏灼，故疼痛拒食，煩躁不安。熱灼腸胃，津液受劫，故大便秘結、小便短黃。兼有風熱表證，故發熱、咽紅、舌紅、苔薄黃、脈浮數。
【治法】疏風散火，清熱解毒。