第4章腎係病證2
第二節腎病綜合征
腎病綜合征（簡稱腎病）是一組由多種病因引起的臨床症候群，以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症及不同程度的水腫為主要特征。腎病是一種常見病，多發生於2－8歲小兒，其中以2－5歲為發病高峰，男多於女，部分患兒因多次複發，病程遷延。小兒腎病屬中醫學水腫範疇，且多屬陰水，以肺、脾、腎三髒虛弱為本，尤以脾腎虧虛為主。
一、診療思維
（一）病因病機分析
小兒稟賦不足，久病體虛，外邪入裏，致肺、脾、腎三髒虧虛是發生本病的主要因素。而肺、脾、腎三髒功能虛弱，氣化、運化功能失常，封藏失職，精微外泄，水液停聚則是本病的主要發病機製。
人體水液的正常代謝，水穀精微的輸布、封藏，均依賴肺的通調，脾的轉輸，腎的開闔與三焦、膀胱的氣化來完成，若肺、脾、腎三髒虛弱，功能失常，必然導致“水精四布”失調。水液輸布失常，泛溢肌膚則發為水腫；精微不能輸布、封藏而下泄則出現蛋白尿。正如《景嶽全書·腫脹》說：“凡水腫等證，乃肺脾腎三髒相幹之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化於氣，故其標在肺；水惟畏土，故其製在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不製水而反克，腎虛則水無所主而妄行。”可見腎病的病本在腎與脾，其標在肺。
外感、水濕、濕熱、瘀血及濕濁是促進腎病發生發展的病理環節，與肺、脾、腎髒虛弱之間互為因果。
若肺、脾、腎三髒氣虛，衛外不固則易感受外邪，外邪進一步傷及肺、脾、腎，從而致水液代謝障礙加重，病情反複。水濕是貫穿於病程始終的病理產物，可以阻礙氣機運行，又可傷陽、化熱，使瘀血形成。水濕內停，鬱久化熱可成濕熱；或長期過量用扶陽辛熱之品而助火生熱，並易招致外邪熱毒入侵，致邪熱與水濕互結，釀成濕熱。濕熱久結，難解難分，從而使病情反複遷延難愈。腎病精不化氣而化水，水停則氣滯，氣滯則血瘀，《金匱要略·水氣病脈症並治》雲：“血不利則為水。”血瘀又加重氣滯，氣化不利而加重水腫。水腫日久不愈，氣機壅塞，水道不利，而致濕濁不化，水毒瀦留。
《景嶽全書·腫脹》雲：“凡欲辨水氣之異者，在欲辨其陰陽耳。”腎病的病情演變，多以肺腎氣虛、脾腎陽虛為主，病久不愈或反複發作或長期使用激素者，可陽損及陰，肝失滋養，出現肝腎陰虛或氣陰兩虛之證。
總之，腎病的病因病機涉及內傷、外感，關係髒腑、氣血、陰陽，均以正氣虛弱為本，邪實蘊鬱為標，屬本虛標實、虛實夾雜的病證。
病因病機示意圖
（二）診斷思維
1．辨病思維
（1）診斷要點：本病分為單純型腎病和腎炎型腎病。
①單純型腎病：具備四大特征。a全身水腫。b大量蛋白尿（尿蛋白定性常在以上，24小時尿蛋白定量＞01g/kg）。c低蛋白血症（血漿白蛋白：兒童＜30g/L，嬰兒＜25g/L）。d高脂血症（血漿膽固醇：兒童＞57 mmol/L，嬰兒＞52 mmol/L）。其中以大量蛋白尿和低蛋白血症為必備條件。
②腎炎型腎病：除單純型腎病四大特征外，還具有以下四項中之一項或多項。a明顯血尿：尿中紅細胞＞10/HP(見於2周內3次離心尿標本)。b高血壓持續或反複出現[學齡兒童血壓＞130/90mmHg(173/12kPa)，學齡前兒童血壓＞120/80mmHg(160/107 kPa)]，並排除激素所致者。c持續性氮質血症（血尿素氮＞107mmol/L)，並排除血容量不足所致者。d血總補體量（CH50）或血C3反複降低。
（2）鑒別診斷：腎病綜合征與急性腎炎均以浮腫及尿改變為主要特征，但腎病綜合征以大量蛋白尿為主，且伴低蛋白血症及高脂血症，浮腫多為指陷性。急性腎炎則以血尿為主，浮腫多為非指陷性。
2．辨證思維腎病的辨證首先要區別本證與標證，權衡孰輕孰重。腎病的本證以正虛為主，有肺脾氣虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛及氣陰兩虛。腎病的演變，初期、水腫期及恢複期多以陽虛、氣虛為主；難治病例，病久不愈或反複發作或長期使用激素者，可由陽虛轉化為陰虛或氣陰兩虛。而陽虛乃病理演變之本始。
腎病的標證以邪實為患，有外感、水濕、濕熱、血瘀及濕濁。臨床以外感、濕熱、瘀血多見，水濕主要見於明顯水腫期，濕濁則多見於病情較重或病程晚期。
在腎病的發病與發展過程中，本虛與標實之間是相互影響、相互作用的，正虛易感外邪、生濕、化熱致瘀而使邪實，所謂“因虛致實”；邪實反過來又進一步損傷髒腑功能，使正氣更虛，從而表現出虛實寒熱錯雜、病情反複、遷延不愈的臨床特點，尤其難治性病例更為突出。
在腎病不同階段，標本虛實主次不一，或重在正虛，或重在標實，或虛實並重。一般在水腫期，多本虛標實兼夾，在水腫消退後，則以本虛為主。
（三）治則思維
腎病的治療以扶正培本為主，重在益氣健脾補腎、調理陰陽，同時注意配合宣肺、利水、清熱、化瘀、化濕、降濁等祛邪之法以治其標。在具體治療時應掌握各個不同階段，解決主要矛盾。如水腫嚴重或外邪濕熱等邪實突出時，應先祛邪以急則治其標；在水腫、外邪等減緩或消失後，則扶正祛邪，標本兼治或繼以補虛扶正為重。總之，應根據虛實及標本緩急，確定扶正與祛邪孰多孰少。
單純中藥治療效果欠佳者，應配合必要的西藥等綜合治療。對腎病之重症，出現水淩心肺、邪侵心肝或濕濁毒邪內閉之證，應結合西藥搶救治療。
（四）辨證論治
1．本證
①肺脾氣虛
【證候】全身浮腫，麵目為著，小便減少，麵白身重，氣短乏力，納呆便溏，自汗出，易感冒，或有上氣喘息，咳嗽，舌淡胖，脈虛弱。
【辨證】本證多由外感而誘發，以頭麵腫甚，自汗出，易感冒，納呆便溏，自汗氣短乏力為特點。輕症可無浮腫，但有自汗、易感冒的特點。本證多見於病程的早期或激素維持治療階段。
【治法】益氣健脾，宣肺利水。
【主方】防己黃芪湯合五苓散加減。
【處方舉例】黃芪10g，白術10g，茯苓15g，澤瀉10g，豬苓10g，車前子10g，桂枝10g，防己5g。（以7歲為例）
②脾腎陽虛
【證候】全身明顯浮腫，按之深陷難起，腰腹下肢尤甚，麵白無華，畏寒肢冷，神疲倦臥，小便短少不利，可伴有胸腔積液、腹水，納少便溏，惡心嘔吐，舌質淡胖或有齒印，苔白滑，脈沉細無力。
【辨證】本證多見於大量蛋白尿持續不消，病情加劇者。臨床以高度浮腫，麵白無華，畏寒肢冷，小便短少不利為辨證要點。若脾陽虛偏重者，則腹脹滿納差，大便溏瀉；若腎陽虛偏重者，則形寒肢冷，麵白無華，神疲倦臥為突出。
【治法】溫腎健脾，化氣行水。
【主方】偏腎陽虛，真武湯合黃芪桂枝五物湯加減。
【處方舉例】製附子9g，幹薑9g，黃芪15g，茯苓15g，白術10g，桂枝10g，豬苓10g。（以7歲為例）
偏脾陽虛，實脾飲加減。
【處方舉例】製附子9g，幹薑9g，黃芪15g，白術10g，茯苓15g，草果10g，厚樸10g，木香6g。
③肝腎陰虛
【證候】浮腫或重或輕，頭痛頭暈，心煩躁擾，口幹咽燥，手足心熱或有麵色潮紅，目睛幹澀或視物不清，痤瘡，失眠多汗，舌紅苔少，脈弦細數。
【辨證】本證多見於素體陰虛，過用溫燥或利尿過度，尤多見於大量使用激素，水腫或輕或無。臨床以頭痛頭暈、心煩易怒、手足心熱、口幹咽燥、舌紅少苔為特征。偏於肝陰虛者，則頭痛頭暈，心煩躁擾，目睛幹澀明顯；偏於腎陰虛者，口幹咽燥、手足心熱、麵色潮紅突出；陰虛火旺則見痤瘡、失眠、多汗等。
【治法】滋陰補腎，平肝潛陽。
【主方】知柏地黃丸加減。
【處方舉例】熟地黃12g，山藥15g，山茱萸12g，牡丹皮10g，茯苓10g，澤瀉10g，知母10g，黃柏10g，女貞子10g，墨旱蓮10g。（以7歲為例）
④氣陰兩虛
【證候】麵色無華，神疲乏力，汗出，易感冒或有浮腫，頭暈耳鳴，口幹咽燥或長期咽痛，咽部暗紅，手足心熱，舌質稍紅，舌苔少，脈細弱。
【辨證】本證多見於病程較久，或反複發作，或長期、反複使用激素後，其水腫或重或輕或無。本證的氣虛是指脾氣虛，陰虛是指腎陰虛。其中以汗出、反複感冒、神疲乏力為氣虛特點；而陰虛則以頭暈耳鳴、口幹咽燥，長期咽痛、咽部暗紅、手足心熱為特征。此外，在激素減撤過程中，患兒由陰虛轉向陽虛，而見神疲乏力，麵色蒼白，少氣懶言，口幹咽燥，頭暈耳鳴，舌質由紅轉淡，此乃陰陽兩虛之證，臨床應注意辨別。
【治法】益氣養陰，化濕清熱。
【主方】六味地黃丸加黃芪。
【處方舉例】黃芪15g，生地黃12g，山茱萸12g，山藥15g，茯苓10g，澤瀉10g，牡丹皮10g。（以7歲為例）
2標證
①外感風邪
【證候】發熱，惡風，無汗或有汗，頭身疼痛，流涕，咳嗽，或喘咳氣急，或咽痛乳蛾腫痛，舌苔薄，脈浮。
【辨證】本證可見於腎病的各個階段，尤多見於腎病的急性發作之始。此乃氣虛衛表不固，加之長期使用激素或細胞毒藥物，使免疫功能低下，衛外功能更差，易於感受風邪而致。臨床應區別風寒或風熱之不同。外感風寒以發熱惡風寒、無汗、頭身痛、流清涕、咳痰稀白、舌淡苔薄白、脈浮緊為特點；外感風熱則以發熱、有汗、口渴、咽紅、流濁或黃涕、舌紅、脈浮數為特征。如見喘咳氣急，肺部細濕囉音者，則屬風邪閉肺之證。
【治法】外感風寒：辛溫宣肺祛風。外感風熱：辛涼宣肺祛風。
【主方】外感風寒者，選用麻黃湯加減。
【處方舉例】麻黃10g，桂枝10g，杏仁5g，連翹10g，牛蒡子10g，蟬蛻6g，僵蠶10g，桔梗10g，荊芥10g。（以7歲為例）
【主方】外感風熱者，選用銀翹散加減。
【處方舉例】金銀花10g，連翹10g，牛蒡子10g，薄荷（後下）6g，荊芥10g，蟬蛻6g，僵蠶10g，柴胡10g，桔梗10g。（以7歲為例）
②水濕
【證候】全身廣泛浮腫，腫甚者可見皮膚光亮，可伴見腹脹水臌，水聚腸間，漉漉有聲，或見胸悶氣短，心下痞滿，甚有喘咳，小便短少，脈沉。
【辨證】本證以中度以上水腫，伴水臌（腹水）、懸飲（胸腔積液）為特征。此外，尚可結合觸診、叩診，腹胸部B超、X線等檢查，不難確診。水臌（腹水）責之於脾、腎、肝；懸飲（胸水）責之於肺、脾。
【治法】一般從主證治法。伴水臌、懸飲者可短期采用補氣健脾、逐水消腫法。
【主方】防己黃芪湯合己椒藶黃丸加減。
【處方舉例】黃芪15g，白術10g，茯苓15g，澤瀉10g，防己5g，椒目5g，葶藶子10g，大黃（後下）5g。（以7歲為例）
③濕熱
【證候】皮膚膿皰瘡、癤腫、瘡瘍、丹毒等；或口黏口苦，口幹不欲飲，脘悶納差等；或小便頻數不爽、量少、有灼熱或刺痛感、色黃赤渾濁，小腹墜脹不適，或有腰痛、惡寒發熱、口苦便秘。舌質紅，苔黃膩，脈滑數。