第5章心肝病證3
第三節病
病又稱癇證，西醫稱為癲，是小兒常見的一種發作性神誌異常的疾病。臨床以突然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，兩目上視，四肢抽搐，發過即蘇，醒後一如常人為特征。任何年齡均可發生，但以4歲以上年長兒較為多見，發病率為03%～05%。患兒平時可無異常，但易反複發作。呈持續狀態者預後不良，部分患兒可有智能落後。本病西醫學亦稱癲，多數原因不明，稱原發性癲；繼發於外傷、感染、中毒、腫瘤、代謝紊亂和先天畸形者為症狀性癲。
一、診療思維
（一）病因病機分析
病因有頑痰內伏，暴受驚恐，驚風頻發，外傷瘀血。外感發熱、情緒緊張、過度疲勞、聲光刺激等，則可誘發本病。
1先天因素小兒病與遺傳有關，孕期受驚，氣血逆亂，出生後可發生本病。先天元陰不足，肝邪克土傷心，小兒在生後2～3個月，即可發生病。
2頑痰阻竅小兒脾運不健，水穀精微不能化生氣血，凝聚為痰，阻塞經絡，上逆竅道，髒腑氣機升降失常，陰陽不相順接，清陽蒙蔽而發作。
3血滯心竅產時手術損傷，或跌仆腦部受傷，血絡受損，瘀血停積，血滯心竅，孔竅不通，以致神明失守，昏亂不省人事，筋脈失養，出現抽搐而發病。
4驚後成古人說“驚風三發便癇成”，驚風重症，反複發作，風邪與痰濁互結，阻塞心竅，橫竄經絡，後遺成，因而時發時止，形成病。
總之，本病的發生多為內外諸因導致風痰上湧，邪阻心竅，內亂神明，外閉經絡而致。其病位在心、肝、脾、腎四髒。因痰有聚散，風有動靜，故發作無常。頻發日久，氣血受傷，肝腎之氣虧損，證屬虛候，則難以控製及治愈。
脾虛食滯—運化失司—痰阻經絡
暴受驚恐—髒腑失調—氣血逆亂
驚風頻發—風痰相搏—閉塞經絡
外傷血瘀—瘀血停滯—腦竅不通外閉經絡
內擾神明
氣機逆亂
風痰上湧→
病脾氣更虛
脾虛及腎
病因病機示意圖
（二）診斷思維
1．辨病思維
（1）診斷要點
1）主症：①卒然仆倒，不省人事；②四肢抽搐，項背強直；③口吐涎沫，牙關緊閉；④目睛上視；⑤瞳仁散大，對光反射遲鈍或消失；⑥或表現為發作性愣神，失語，精神失常，激怒狂笑，頭痛、腹痛等症。
2）反複發作，可自行緩解。
3）急性起病，經救治多可恢複，若日久頻發，則可並發健忘、癡呆等證。
4）病發前常有先兆症狀，發作可有誘因。
5）腦電圖異常，表現有棘波或尖波、棘慢或尖慢複合波、高幅陣發性慢波等癲波型。
6）繼發性癲的病因診斷，可依據病史、體檢、神經影像學檢查等分析，必要時可進行代謝病篩查及腦脊液、染色體、血生化等檢查。
主症中有①、②、⑤，並具備2）、3）兩項條件者，結合先兆、誘因、腦電圖等方麵的特點，即可確定診斷。
西醫對癲發作的分類
1981年分類（簡化）1985年分類（簡化）部分性（限局性）發作表現為部分性（限局性）發作的癲及癲綜簡單部分性發作（運動、感覺、自主神經性）合征
原發性（特發性）複雜部分性發作：具有中央中顳部棘波的小兒良性癲部分性發作泛化為繼發性全身發作具有枕區放電的小兒癲全身性發作繼發性（症狀性）或隱原性失神發作；不典型失神發作小兒慢性進行性部分性連接性癲肌陣攣發作（Kojewnikow）綜合征）強直陣攣性發作（大發作）額、顳、頂或枕葉癲失張力發作表現為全身性發作的癲及癲綜合征強直性發作原發性（特發性）：陣攣性發作良性家族性新生兒驚厥良性新生兒驚厥良性嬰兒肌陣攣性癲小兒失神癲少年失神癲少年肌陣攣癲覺醒時強直陣攣性大發作癲繼發性（症狀性）或隱原性小嬰兒癲性腦病伴爆發抑製腦電圖（大田綜合征）嬰兒痙攣（West綜合征）LennoxGastaut綜合征肌陣攣起立不能性癲尚不易確定是部分性或全身性發作的癲及綜合征嬰兒期嚴重肌陣攣性癲發生於慢波睡眠時有持續性棘慢波的癲獲得性失語性癲（LandauKleffner綜合征）各種誘發因素促發的癲及特殊綜合征熱性驚厥反射性癲其他
西醫診斷癲的主要依據有以下幾方麵：
①可能有產傷或窒息、生後頭顱外傷、顱內感染、高熱驚厥及其他驚厥，也可有先天性、代謝或發育異常、癲家族史。
②出現短暫的感覺障礙、肢體抽搐、意識喪失、行為障礙或自主神經等功能異常，稱為癲發作。上述各項功能異常可以單獨或幾種同時出現。有反複發作傾向者診斷為癲。
③腦電圖：50%～60%患者有癲波型:棘波、尖波、棘慢波、夾慢波、高幅陣發性慢波等。如經過度換氣、睡眠、光或聲音刺激、藥物等的誘發試驗和反複檢查，陽性率可提高至75%～90%。
癲持續狀態：癲發作連續30分鍾以上，或反複發作持續30分鍾以上、發作間意識不恢複者。持續狀態以癲大發作最多，有持續性強直或陣攣性抽動。複雜部分性癲可有非抽動性持續狀態，如持續自動症、感情行為異常等，處於意識矇矓狀態。LennoxGastaut綜合征持續狀態表現為持續性非典型失神和眼肌陣攣，智力顯著下降。此外，腦電圖還可在慢波睡眠期發現電持續狀態。癲持續狀態在原有癲的患兒發生者多由於突然停藥、藥物中毒或其他誘發因素（如高熱等）導致。在原無癲的患兒，則多因各種因素導致腦部病變所致，高熱驚厥也可發生持續狀態。各種原發性、全身性癲發生持續狀態的概率較小。
（2）鑒別診斷
①高熱驚厥：多發生於感冒高熱初起時，大多在6個月至3歲發生，4歲以後發病明顯下降，6歲後少見。驚厥大多發生於急驟高熱開始後12小時內，一般發作時間較短暫，僅數秒至10分鍾，個別可達30分鍾以上。抽搐隻發作1次，很少超過2～3次，驚厥停止後，神誌即可恢複正常，不引起腦部損害，也查不到異常神經係體征，腦電圖檢查正常，或可暫時出現慢波，熱退1周後即恢複正常，日後也不引起癲發作。若高熱驚厥反複發作，或發作的時間較長，或緩解後2周腦電圖仍異常者，則有可能成為繼發性癲。而癲亦可因發熱而誘發，但患兒有反複發作的病史，或有家族病史。
此病是一種特殊類型的癲綜合征，2%～7%可轉為癲。其危險因素有：a原有神經係統異常；b有癲家族史；c首次發作為複雜型高熱驚厥。凡具有2項以上危險因素者轉為癲的百分率增高。
②嬰兒手足搐搦症：多見於1歲以內嬰兒及佝僂病患兒，抽搐多突然發作，持續數秒或十餘分鍾不等，發作頻繁。小嬰兒可表現為驚厥發作，一日多次，不伴發熱。不發作時，神誌幾乎正常。手足搐搦症多發生在較大嬰幼兒及兒童，手足搐搦有特殊症狀，表現為腕部彎曲，手指伸直，大拇指貼近掌心，足趾強直而蹠部略彎，呈弓狀。查體佛斯特征、陶瑟征可呈陽性。腦電圖檢查正常。血鈣降低，血磷正常或略高。
③暈厥：多發於較大兒童，可有家族史。由於繼發性腦缺氧及腦灌注減少，產生一過性出汗、蒼白、不安、視覺改變，繼而意識喪失，可持續幾分鍾，極少數有肌肉小抽動，一般無遺尿。腦電圖無異常。心電圖檢查往往有陽性直立實驗結果（直立性低血壓）或其他異常。
④癔症性發作：偶見於年長兒，發作的特點是有明顯的精神刺激，無先兆，發作時意識不完全喪失，慢慢到下，無摔傷，抽搐動作雜亂無規律，麵色正常，無神經係統陽性體征，腦電圖正常。
2．辨證思維
（1）辨輕重：發作持續時間較短，抽搐輕微，或僅有眨眼、點頭、咬牙者為輕；意識喪失，抽搐持續時間長，或反複頻繁發作難以控製，抽搐劇烈者為重。
（2）辨性質：發作時點頭眨眼，意識喪失，身體顫動，為風痰鼓動；發時倒地，口角流涎，喉間痰湧，苔膩，脈滑，為痰蒙清竅；發時頭暈眩仆，皮膚枯燥色紫，舌見瘀斑，為血瘀成。
（3）辨陰陽：發時神昏抽搐，症狀較重，痰鳴氣粗，兩目上視，弄舌搖頭，脈實有力者為陽；經久不愈，抽搐較輕，發作頻繁，四肢逆冷，形體瘦弱，脈沉細者為陰。
（三）治則思維
病的治療應分清標本，發作時宜先治其標，治療原則為滌痰息風、鎮驚開竅。因驚所致者，治以鎮驚安神；因風所致者，治以息風定；因痰所致者，治以滌痰開竅；瘀血所致者，治以化瘀通竅。發作控製後治其本，分別治以健脾化痰、調補氣血、養心益腎。發作時視其證候輕重緩急，也可標本同治。
痰濁內伏是小兒病的主要致病因素和反複發作的原因，因而豁痰、祛痰乃被古今醫家視為治之常法。
本病治療強調早期、長期規律用藥。一般認為，在發作控製後仍應服藥2～4年，方可考慮逐漸停藥。如遇青春期，最好持續到青春期後再開始停藥，切忌驟停抗病藥，以防病情反複，甚至加重病發作。
（四）辨證論治
1發作期
（1）驚
【證候】起病前多有受驚恐史，發作前心中驚恐，發作時吐舌驚叫大啼，恍惚失魂，驚惕不安，麵色時紅時白，原地轉圈，舌苔薄白，脈弦滑。
【辨證】神氣怯弱，暴受驚恐，致神氣憒亂，心神失守，因而出現驚叫大啼，恍惚不安，麵色時紅時白，原地轉圈等異常動作。舌為心之苗，心經積熱則吐舌。
【治則】鎮驚安神。
【主方】鎮驚丸加減。
【處方舉例】茯神10g，棗仁10g，珍珠15g，朱砂(分衝)2g，石菖蒲10g，遠誌10g，鉤藤15g，膽南星10g，天竺黃10g，水牛角（先煎）15g，麥冬10g，黃連3g，甘草6g。（以5歲為例）