第5章心肝病證4
第四節注意缺陷障礙
注意缺陷障礙又稱兒童多動綜合征，是一種較常見的兒童時期行為障礙性疾病，以注意力不集中、活動過度、情緒不穩、衝動任性，自我控製差，伴有不同程度學習困難，但智力正常或基本正常為主要臨床特征。本病男孩多於女孩，好發年齡6－14歲，國內外文獻報道，占學齡兒童的5%～10%。本病在古代醫籍中無專門記載，根據患兒神誌渙散、多語多動、衝動不安的特征，可歸入“髒躁”“躁動”證中；又由於其智能正常或接近正常，活動過多，思想不易集中而導致學習困難，故又與“健忘”“失聰”證有關。
一、診療思維
（一）病因病機分析
1．病因
(1)先天因素：父母精血虧損，或母親孕期體弱多病、影響胎兒正常發育，致稟賦不足。亦有些學者認為因家庭遺傳、先天不足而致者。
(2)後天因素：後天調護失宜，可因產傷、外傷、或其他疾病所傷(熱病、驚風等)，喂養調護失宜，以及家庭、社會不良因素的影響。
2．病機
(1)陰陽失調：陽主動，陰主靜，陰陽互根，兩者一動一靜，相輔相成，充盛和諧，則神誌動靜有常。小兒乃少陽之體，生長發育迅速，陰液相對不足。一旦陰津虧少，陰不製陽，易致陰虛陽亢，陽動有餘，陰靜不足，而致心神不寧、煩急多語多動。古人又有“陰在內，陽之守也。陽在外，陰之使也”之論，說明陰陽互根，守使相依。小兒陽氣未充，易因後天失調，或他病所傷而虛，陽虛不能根於陰，則虛陽外浮，陽浮則動，而見心神不寧、多動等症。
(2)髒腑功能失常：多表現為心、肝、脾、腎四髒的功能失調。心主血，藏神，為智意之源。小兒心常有餘，心火易亢，而現心神不寧，多動不安。或心陰虧而心火有餘，以致靜不足以製動，神不足以為用，故多動不安，精神不專，注意渙散等。肝為剛髒，其性主動，而藏魂，其誌怒，其氣急，體陰而用陽。小兒肝常有餘，若久病、熱病之後，耗損肝陰，肝體之陰不足，肝用之陽偏亢，則小兒衝動任性，煩躁易怒，叫喊多動。脾屬土為至陰之髒，其性靜，藏意，在誌為思，為氣血生化之源。小兒脾常不足，若調護失宜或疾病所傷，脾虛受損，則思慮不周，出現情緒不穩，興趣多變，言語冒失，做事有頭無尾。脾虛則化源不足，氣血兩虧，心神失養，則神思渙散，多動不寧。亦有因脾失健運，痰濕內生，鬱而化熱，內擾心神者，症見多語多動。煩急易怒。腎藏誌，主骨生髓，髓通於腦。若腎精不足，髓海不充，腦失所養，神思渙散，反應遲鈍等症。腎陰不足，水不涵木，肝陽偏亢。火無水製，心火偏亢，而見神動智變。
先天稟賦不足——精血虧虛
產傷外傷瘀滯——瘀血內阻
後天護理不當——損傷脾胃
情緒意誌失調——肝鬱氣滯髒腑不足
陰陽失調
痰瘀阻竅注意力不集中多動
病因病機示意圖
（二）診斷思維
1．辨病思維
（1）診斷要點
1）症狀
①注意障礙：為本症主要特點，表現為注意力不集中，不持久，容易分散；聽課不專心，不能按時完成作業，容易被外界刺激而分心。
②活動過多：從幼兒起已有所表現，整日動個不停，亂爬、亂跳、不能靜坐片刻；上學後表現在課堂上或作業時靜不下心來，在坐位上不停扭動，或上課時做小動作，咬指甲、刻課桌，切橡皮，或東張西望，影響課堂秩序；下課後東奔西跑，手足不停或亂衝亂撞。
③衝動任性：表現為性情急躁，好發脾氣，做事雜亂無章，有衝動性、攻擊性行為，如不能耐心等候，常幹擾他人活動；辦事缺乏思考，不顧後果，甚至破壞東西，打架鬥毆、惹是生非。提問未完就搶著回答。
④行為改變：表現為動作遲緩，作業久久不能完成；情緒容易波動，喜怒無常；辦事有頭無尾，自控能力很差，受到挫折難以耐受；與同伴相處困難，不能遵守活動規則，不聽勸告，不聽教導，即使打罵也無濟於事，甚至產生反抗心理。
⑤學習困難：是多動症的後果。由於上課聽不進，作業做不完，寫字亂塗畫，計算常出錯，致學習愈來愈困難，結果成績不穩定，經常不及格或逐年下降。但兒童的智能並不落後。
2）體征：“軟性”神經征多動症兒童一般無特殊陽性體征，僅有一些輕微的異常體征稱為“軟性”神經征，多達20～30分鍾，常用的為翻手試驗(雙手並攏在原位反複翻動雙手，動作笨拙為陽性)，指鼻試驗(用手指鼻，睜眼和閉眼各5次，3次錯誤為陽性)和點指試驗(用拇指依次接觸其他手指)。這些體征不能作為診斷標準，僅能作為參考指標。
3）臨床診斷
①症狀標準：與同齡的大多數兒童相比下列症狀更常見，需具備下列行為中的8條。
a常常手或腳動個不停或在坐位上不停扭動(年長兒或少年僅限於主觀感到坐立不安)。
b要其靜坐時難以安靜。
c容易受外界刺激而分散注意力。
d在遊戲或集體活動中不能耐心地排隊等待輪換上場。
e常常別人問話未完即搶著問答。
f難於按別人的指意去做事(不是由於違抗行為或未能理解所致)，如不做完家務事。
g在作業或遊戲中難以保持注意力集中。
h常常一件事未做完又換另一件事。
i難以安靜地玩耍。
j經常話多。
k常打斷或幹擾別人的活動，如幹擾其他兒童的遊戲。
l別人和他（她）說話時常常似聽非聽。
m常常丟失在學校或家中學習和活動要用的物品(如玩具、鉛筆、書和作業本)。
n常常參與對軀體有危險的活動而不考慮可能導致的後果(不是為了尋求刺激)。
②病程標準：通常於7歲前起病，病程持續6個月以上。
③排除標準：不是由於廣泛性發育障礙、精神發育遲滯、兒童期精神障礙、器質性障礙、神經精神係統疾病和藥物不良反應等引起。
④嚴重程度分類
輕度：症狀符合或稍微超過診斷標準所需症狀，僅有微小的或沒有學校和社會功能的損害。
中等：症狀和損害在輕度和重度之間。
重度：超過診斷標準所需症狀很多，有明顯而廣泛的學校、家庭和夥伴關係的社會功能的損害。
附：中華全國中醫學會中醫理論整理研究會兒童多動症協作組1986年製訂的行為量表如下：
主要臨床症狀
1．主動注意力渙散
（1)注意渙散，上課時東張西望，教師講課聽不進去()
（2)注意集中時間短暫，做作業不專心，輕微環境幹擾即分神()
（3)做事不能持久，常從一項活動轉向另一項活動()
2．活動過多
（4)活動過多，在家翻箱倒櫃，拆卸玩具物品等()
（5)上課小動作多，下課先往外衝跑，放學不按時回家()
（6)走路常以跑代行()
（7)說話多，好插嘴幹擾別人說話()
（8)上課、做作業須保持靜坐時難以保持安靜()
3．學習困難
（9)學習成績不穩固，時好時壞，或逐年下降，學習困難()
（10)書寫()、理解()、計算()有不同程度的偏差或缺陷()
學習成績
語文分數平時考分期末考分
數學分數平時考分期末考分
書寫潦草()工整()
常伴臨床症狀
4．衝動任性
（11)衝動任性，性情急躁，易激惹，易興奮，愛發脾氣()
（12)常不顧危險和後果，爬牆登高，追攀車輛()
（13)做事莽撞，惹是生非()
5．行為問題
（14)不守紀律和製度約束，嚴責、打罵也不易懾服()
（15)說謊話蒙騙家長、教師，粗暴少禮()
（16)嚴重者則有打架鬥毆、偷竊、不正當性行為，甚至違法行為()
以上根據程度分為4級：無(0)，隻一點(1)，多(2)，很多(3)，選擇其一填在()內
診斷標準
1．行為量表總分≥20，即為陽性。
2．主要臨床症狀中的1項主動注意力渙散；2項活動過多；3項學習困難，是診斷的主要依據。
3．起病於7歲以前，病程持續半年以上。
4．能排除其他精神發育障礙性疾患。
（2）鑒別診斷
①精神發育遲滯：主要從病史、體格檢查、智力測驗進行分析比較。如患者精神發育遲滯，開始說話、走路均較晚，有呆板的表情，麵貌奇特眼距寬，塌鼻梁，耳郭低下及伴有神經體征。
②兒童精神分裂症：有注意渙散，情緒不穩，衝動行為等症，但又有思維不連貫、內容離奇，情感淡漠，感知障礙，行為怪異等。
③小舞蹈症：可有風濕熱、關節痛、咽喉炎的病史，實驗室檢查有風濕熱的陽性結果。表現為不自主、不協調、無目的的多動行為。不受意識控製。
④癲：有特殊的癲樣發作表現，抗癲治療有效。
⑤抽動穢語綜合征：表現為控製不住的局部(一組)肌群的抽動，學習成績下降，伴有陣發性穢語、吼叫、模仿言語、模仿動作。用氟呱啶醇治療有效。
2．辨證思維
（1）辨髒腑：在心者，注意力不集中，情緒不穩定，多夢煩躁；在肝者，易於衝動，好動難靜，容易發怒，常不能自控；在脾者，興趣多變，做事有頭無尾，記憶力差；在腎者，腦失精明，學習成績低下，記憶力欠佳，或有遺尿、腰酸乏力等。
（2）辨陰陽：陰靜不足，症見注意力不集中，自我控製差，情緒不穩，神思渙散；陽亢躁動，症見動作過多，衝動任性，急躁易怒。
（3）辨輕重：輕者多動多語，侵擾他人，煩躁不寧，不聽命令，不守紀律；重者惹是生非，打架鬥毆，不知危險，任性冒失，易發生意外，不但直接影響學習，甚至導致少年犯罪，成為社會問題。
（4）辨虛實：①虛證。可見多動多語，神思渙散，動作笨拙，遇事善忘，思維較慢，形瘦少眠，麵色少華等。伴易怒，五心煩熱，口幹唇紅，顴紅盜汗為肝腎陰虛；伴麵黃不澤，身疲乏力，納呆便溏為心脾兩虛。②實證。可見多動任性，易於激動，口幹喜飲，胸悶脘痞，唇紅口臭，小便黃赤渾濁，舌苔黃膩，多為濕熱內蘊，痰火擾心所致。有產傷、腦外傷，伴舌紫麵暗，脈澀者，為正虛夾瘀或痰瘀互結。
（三）治則思維
治療原則為調和陰陽。心腎不足者，治以補益心腎；腎虛肝亢者，治以滋腎平肝；心脾氣虛者，治以補益心脾。病程中見有痰濁、痰火、瘀血等兼證，則佐以化痰、清熱、祛瘀等治法。
（四）辨證論治
1．肝腎陰虛
【證候】多動難靜，急躁易怒，衝動任性，難於自控，神思渙散，注意力不集中，難以靜坐，或有記憶力欠佳、學習成績低下，或有遺尿、腰酸乏力，或有五心煩熱、盜汗、大便秘結，舌質紅，舌苔薄，脈細弦。
【辨證】本證以急躁易怒，衝動任性，五心煩熱，舌紅，苔薄，脈細弦為特征。腎陰虛者，五心煩熱，盜汗，腰酸乏力，記憶力差；肝陽亢者，急躁易怒，衝動任性；腎精虧者，腦失聰明，學習困難。
【治法】滋養肝腎，平肝潛陽，寧神益智。
【主方】杞菊地黃丸加減。
【處方舉例】枸杞子，熟地黃15g，山藥15g，茯苓10g，山茱萸10g，白芍10g，龍骨15g，遠誌10g，石菖蒲10g，炙甘草3g，牡丹皮10g。（以7歲為例）
2．心脾氣虛
【證候】神思渙散，注意力不能集中，神疲乏力，形體消瘦或虛胖，多動而不暴躁，言語冒失，做事有頭無尾，睡眠不熟，記憶力差，伴自汗盜汗，偏食納少，麵色無華，舌質淡，苔薄白，脈虛弱。
【辨證】本證以神思渙散，多動而不暴躁，記憶力差，神疲乏力，舌淡苔薄白，脈虛弱為特征。偏心氣虛者，形體消瘦，睡眠不熟，伴自汗盜汗；偏脾氣虛者，形體虛胖，偏食納少，麵色無華，記憶力差。
【治法】養心安神，健脾益氣。
【主方】歸脾湯合甘麥大棗湯加減。
【處方舉例】太子參10g，黃芪10g，白術10g，浮小麥20g，大棗4枚，茯苓10g，遠誌10g，五味子5g，酸棗仁10g，甘草6g。（以7歲為例）
3．痰火擾心
【證候】多動多語，煩躁不寧，衝動任性，難於製約，興趣多變，注意力不集中，胸中煩熱，懊不眠，納少口苦，便秘尿赤，舌質紅，苔黃膩，脈滑數。
【辨證】本證以多動多語，煩躁不寧，難於製約，胸中煩熱，懊不眠，舌質紅，苔黃膩，脈滑數為特征。