第7章傳染病證4
第七節手 足 口 病
手足口病是由腸道病毒引起的傳染病，多發生於嬰幼兒，可引起手、足、口腔等部位的皰疹，個別患者可引起心肌炎、肺水腫、無菌性腦膜腦炎等嚴重並發症。本病屬於中醫“溫病”範疇。病因為感受疫毒時邪，內傷濕熱蘊結，心火熾盛；病位在肺、脾、心三髒。基本病機為外感時邪疫毒，衛表被遏，肺氣失宣，症見發熱、頭痛、身楚、咳嗽、流涕等，由於素體濕熱內蘊、心經火盛，內外交爭，心經之火上蒸於口舌，脾胃濕熱熏蒸於四肢，則發為皰疹；如果毒邪沒有及時祛除，耗傷氣陰，可出現心悸、胸悶、氣短；邪毒熾盛，逆傳心包，內陷厥陰，可出現壯熱、神昏、抽搐等危象。
一、診療思維
（一）病因病機分析
引起本病的病因為感受手足口病時邪，其病變部位在肺、脾二經。邪毒初犯，肺氣失宣，衛陽被遏，脾氣失健，胃失和降，則見發熱、咳嗽、流涕、口痛、納差、惡心、嘔吐、泄瀉等症；邪毒蘊鬱，氣化失司，水濕內停，與毒相搏，外透肌表，則發皰疹。
感邪輕者，皰疹僅現於手足肌膚及口咽部，分布稀疏，全身症狀輕淺；若感邪較重，毒熱內盛，則皰疹波及四肢、臀部，且分布稠密，根盤紅暈顯著，全身症狀深重，甚或邪毒內陷而出現神昏、抽搐等。此外，也有因邪毒犯心，氣陰耗損，出現心悸氣短、胸悶乏力，甚或陰損及陽，心陽欲脫，危及生命者。
病因病機示意圖
（二）診斷思維
1．辨病思維
（1）診斷要點
①病前1～2周有手足口病接觸史。
②潛伏期：2～7天，多數患兒突然起病，於發病前1～2天或發病的同時出現發熱，多在38℃左右，可伴頭痛、咳嗽、流涕、口痛、納差、惡心、嘔吐、泄瀉等症狀。一般體溫越高，病程越長，則病情越重。
③主要表現：口腔及手足部發生皰疹。口腔皰疹多發生在硬齶、頰部、牙齦、唇內及舌部，破潰後形成小的潰瘍，疼痛較劇，年幼兒常表現煩躁、哭鬧、流涎、拒食等。在口腔皰疹後1～2天可見皮膚斑丘疹，呈離心性分布，以手足部多見，並很快變為皰疹，皰疹呈圓形或橢圓形扁平凸起，如米粒至豌豆大，質地較硬，多不破潰，內有渾濁液體，周圍繞以紅暈，其數目少則幾個，多則百餘個。皰疹長軸與指、趾皮紋走向一致。少數患兒臂、腿、臀等部位也可出現，但軀幹及顏麵部極少。皰疹一般7～10天消退，疹退後無瘢痕及色素沉著。
④血象檢查：血白細胞計數正常，淋巴細胞和單核細胞比值相對增高。
（2）鑒別診斷
①水痘：由感受水痘病毒所致。皰疹較手足口病稍大，呈向心性分布，軀幹、頭麵多，四肢少，皰壁薄，易破潰結痂，皰疹多呈橢圓形，且在同一時期、同一皮損區斑丘疹、皰疹、結痂並見為其特點。
②皰疹性咽峽炎：可由柯薩奇病毒感染引起，多見於5歲以下小兒，起病較急，常突發高熱、流涕、口腔疼痛甚或拒食，體檢可見軟齶、懸雍垂、舌齶弓、扁桃體、咽後壁等口腔後部出現灰白色小皰疹，1～2天內皰疹破潰形成潰瘍，頜下淋巴結可腫大，但很少累及頰黏膜、舌、齦以及口腔以外部位皮膚，可資鑒別。
2．辨證思維辨輕重：輕證病程短，皰疹僅見於手足掌心及口腔內，分布稀疏，疹色紅潤，皰液清亮，根盤紅暈不著，全身症狀輕微，或伴低熱、流涕、咳嗽、惡心、嘔吐、泄瀉等肺脾二經症狀；重證病程長，皰疹除見於手足掌心及口腔外，肛周、臀部、四肢等也常累及，且分布稠密，疹色紫暗，皰液渾濁，根盤紅暈顯著，全身症狀較重，常伴高熱、煩躁、口痛、拒食、尿赤便秘等毒熾氣營證候，甚或出現邪陷厥陰、邪毒侵心、內閉外脫等變證。
（三）治則思維
本病治療以清熱解毒祛濕為基本原則。輕證治以宣肺解表，利濕解毒；重證治以清氣涼營，解毒祛濕。出現邪毒內陷或邪毒侵心者，又當配伍清心開竅、息風鎮驚、益氣養陰、活血化瘀等法。
（四）辨證論治
1．普通型(衛氣同病)
【特點】本型處於疾病早期階段，全身症狀不明顯，應注意皮疹、皰疹等體征，以便早發現，早診斷，早治療。
【證候】發熱、微惡風、咽痛、咳嗽、流涕等；口內皰疹、潰瘍，手足掌心皰疹；舌紅，苔薄黃膩，脈浮滑數。
【治法】清熱解毒，化濕透邪。
【主方】銀翹散合甘露消毒丹加減。
【處方舉例】金銀花10g，連翹10g，薄荷（後下）5g，荊芥5g，淡竹葉10g，黃芩5g，藿香5g，滑石10g，焦山梔子5g，板藍根10g，玄參10g，鮮蘆根15g。（以5歲為例）
2重型(氣營兩燔)
【特點】本型處於疾病發疹重症階段，以持續高熱不退，皰疹密集為特征，是病情傳變的關鍵時刻。
【證候】高熱不退，手掌、足底、指（趾）、臀部丘疹、皰疹密集，皰漿渾濁，根盤紅暈；口腔黏膜潰爛，咽痛拒食；舌紅絳，苔黃膩，脈細滑數。
【治法】清熱解毒，涼營化濕。
【主方】清瘟敗毒飲加減。
【處方舉例】黃連5g，黃芩10g，梔子10g，連翹10g，水牛角15g，玄參10g，紫草10g，大青葉10g，白茅根15g，鮮蘆根30g。（以5歲為例）
3危重型
（1）邪陷厥陰
【特點】本證處於神經係統嚴重並發症階段，病死率高。
【證候】壯熱持續，皮疹密集而色紫黯，嗜睡或煩躁，易激惹，甚則神昏、抽搐等；舌絳紅，苔黃厚膩，脈細滑數。
【治法】清熱解毒，醒腦開竅。
【中成藥】安宮牛黃丸：1次1/4～1/2粒，溫水烊化，每日1～2次，用滴管滴入口腔或用胃管注入。羚羊角粉03～06g，用滴管滴入口腔或用胃管注入。痰熱清注射液、醒腦靜注射液等靜脈滴注。
（2）內閉外脫
【特點】本證處於呼吸循環衰竭等嚴重並發症階段，病死率高。
【證候】高熱、神昏，呼吸急促或呼吸困難，麵色蒼白、發紺、咳白色或粉紅色泡沫樣痰，多汗，四肢不溫；舌紫黯，脈微細數。
【治法】醒神開竅，回陽救逆。
【中成藥】安宮牛黃丸：1次1/4～1/2丸，溫水烊化，每日1～2次，用滴管滴入口腔或胃管。參附注射液、參脈注射液靜脈滴注。
4恢複期(氣陰兩傷)
【特點】本病處於疾病恢複階段。
【證候】熱退，手足皮膚、口咽部皰疹消退或未盡，神疲乏力，納差，口渴等；舌紅少津，脈細數。
【治法】益氣養陰。
【主方】沙參麥冬湯加減。
【處方舉例】北沙參10g，麥冬10g，玉竹10g，桑葉10g，扁豆10g，生薏苡仁15g，茯苓10g，生甘草6g。（以5歲為例）
（五）病程觀察
1．在普通型(衛氣同病)證型中，高熱不退加生石膏15g；便秘加生大黃5g。
2．在重型(氣營兩燔)證型中，高熱持續不退加羚羊角粉03～06g，1日1～2次衝服；咳嗽劇烈，加杏仁10g，浙貝母10g。