第7章傳染病證7
第十節川崎病
川崎病又稱皮膚黏膜淋巴結綜合征，是一種以全身血管炎性病變為主的急性發熱性出疹性疾病。臨床以持續發熱、皮疹、球結膜充血、手足硬腫、頸淋巴結腫大和草莓舌為特征。本病屬於中醫學溫病範疇。本病無明顯的季節性，但一般在夏季較多見。1970年代以來，世界各國均有發生，以亞裔人發病率為高。好發於2個月至10歲小兒，尤其是4歲以內的嬰幼兒。男女比例為15∶1。急性期約2周，亞急性期3～4周，恢複期5周至數年。
一、診療思維
（一）病因病機分析
感受溫熱邪毒，循衛氣營血傳變。
邪從口鼻而入，初犯肺衛，繼而入氣，蘊於肺胃，肺胃熱熾，上循口咽，熏蒸營血，充斥內外，而見高熱伴皮疹等本病的主要臨床症狀。由於熱毒熾盛，隨營血走竄流注，可內陷於心，或留滯於筋脈、關節、肌肉，或影響三焦氣化而致心肝均發生病變。其病變以侵犯營血為甚，病變髒腑以肺胃為主，可累及心肝腎諸髒。本病病機以溫邪毒熱熾盛、瘀血內阻為貫穿整個病程的基本特點。
1．衛氣同病外感溫熱邪毒，上受而犯於肺衛，蘊於肌腠，衛表不宣，釀生發熱。迅速入裏，化熱化火，陽熱亢盛，熾於氣分，內入肺胃，肺咽不利，咽紅咳嗽，掌蹠潮紅，皮疹顯現。
2．氣營兩燔氣分淫熱，熏灼營血，氣營兩燔，熱熾三焦，動血耗血。氣分熱盛，則高熱煩渴；營分熱熾，則發斑出疹；熱毒隨營血走竄流注可見手足硬腫；熱煉痰凝，臖核腫痛；熱灼血分，血液凝滯，運行不暢，造成胸悶、心痛等血瘀諸症；熱邪久羈，損氣耗傷陰津，致口幹、舌紅、草莓舌。
3．氣陰兩傷病之後期，熱勢去而氣虛陰津耗傷，故疲乏少力，口幹唇燥，指（趾）端皮膚蛻皮。氣虛血脈瘀滯，則心悸胸悶。
病因病機示意圖（二）診斷思維
1．辨病思維
（1）診斷要點：發熱5天以上，伴下列5項臨床表現中4項者，排除其他疾病後，即可診斷為川崎病。
①四肢變化：急性期掌蹠紅斑，手足硬性水腫；恢複期指（趾）端膜狀脫皮。
②多形性紅斑。
③眼結合膜充血，非化膿性。
④唇充血皸裂，口腔黏膜彌漫充血，舌乳頭呈草莓舌。
⑤頸部淋巴結腫大。
注：如5項臨床表現中不足4項，但超聲心動圖有冠狀動脈損害，亦可確診為川崎病。
（2）鑒別診斷
①幼年類風濕關節炎全身型：發熱時間較長，可持續數周或數月，呈弛張型高熱，患兒發熱時呈重病容，熱退後玩耍如常。可出現關節疼痛，或最終發展為慢性多關節炎。類風濕因子可為陽性。
②猩紅熱：以發熱、咽喉腫痛或伴腐爛，全身彌漫性猩紅色皮疹，草莓舌，疹後脫皮為特征，有環口蒼白圈，帕氏線。皮疹出現較早，抗鏈球菌溶血素“O”明顯增高，青黴素類抗生素治療有效。
③敗血症：發熱、嚴重毒血症狀、皮疹瘀點、肝脾大，白細胞增高，血培養陽性或皮疹刺破處查菌陽性有助於鑒別。
2．辨證思維本病以衛氣營血辨證為綱。初起邪在肺衛，症見發熱，微惡風，咽紅，一般為時短暫；迅速化熱入裏，熱熾氣分，症見高熱持續，口渴喜飲，皮疹布發；繼入營血，症見斑疹紅紫，草莓舌，煩躁嗜睡；後期氣陰兩傷，症見疲乏多汗，指（趾）脫皮。本病易於形成瘀血，症見斑疹色紫、手足硬腫、舌質紅絳、指紋紫滯等，若是瘀血阻塞脈絡，還可見心悸、右脅下痞塊等多種征象。
（三）治則思維
本病治療，以清熱解毒，活血化瘀為主。初起疏風清熱解毒，宜辛涼透達；熱毒熾盛治以清氣涼營解毒，苦寒清透；後期氣耗陰傷，則予益氣養陰為主，甘寒柔潤。本病易於形成瘀血，自初期至後期始終應注意活血化瘀法的應用。溫毒之邪多從火化，最易傷陰，在治療中又要分階段滋養胃津，顧護心陰。
（四）辨證論治
1．衛氣同病
【證候】發病急驟，持續高熱，微惡風，口渴喜飲，目赤咽紅，手掌足底潮紅，軀幹皮疹顯現，頸部臖核腫大，或伴咳嗽，輕度泄瀉，舌質紅，苔薄，脈浮數。
【辨證】本證起病急，以短暫衛分證後，發熱持續，迅即傳入氣分為特征。在辨證中除了發熱不退外，目赤咽紅、皮疹、手掌足底潮紅、頸部臖核均為衛氣同病溫熱邪毒入裏之象。
【治法】辛涼透表，清熱解毒。
【主方】銀翹散加減。
【處方舉例】金銀花10g，連翹10g，薄荷（後下）5g，青黛10g，牛蒡子10g，玄參10g，鮮蘆根15g。（以7歲為例）
2氣營兩燔
【證候】壯熱不退，晝輕夜重，咽紅目赤，唇幹赤裂，煩躁不寧或有嗜睡，肌膚斑疹，或見關節痛，或頸部臖核腫痛，手足硬腫，隨後指（趾）端脫皮，舌質紅絳，狀如草莓，舌苔薄黃，脈數有力。
【辨證】本病極期多見本證，氣營兩燔，熱熾三焦。偏氣分證，見高熱、煩躁、口渴、脈洪大；偏營分證，見肌膚斑疹紅紫、草莓紅舌、煩躁嗜睡；熱凝血瘀，見斑疹色紫、手足硬腫、舌質紅絳等症。
【治法】清氣涼營，解毒化瘀。
【主方】清瘟敗毒飲加減。
【處方舉例】水牛角（先煎）10g，牡丹皮10g，赤芍10g，生石膏20g，知母10g，黃芩10g，梔子10g，玄參10g，生地黃10g。（以7歲為例）
3氣陰兩傷
【證候】身熱漸退，倦怠乏力，動輒汗出，咽幹唇裂，口渴喜飲，指（趾）端脫皮或潮紅脫屑，心悸，納少，舌質紅，舌苔少，脈細弱不整。
【辨證】本證為疾病恢複期，身熱漸退。偏氣虛證，見倦怠乏力，動輒汗出，納少；偏陰虛證，見咽幹唇裂，口渴喜飲，指（趾）端脫皮。
【治法】益氣養陰，清解餘熱。
【主方】沙參麥冬湯加減。
【處方舉例】沙參15g，麥冬10g，玉竹10g，天花粉10g，生地黃10g，玄參10g，太子參5g，白術10g，扁豆10g。（以7歲為例）
（五）病程觀察
1．在衛氣同病證型中，高熱煩躁口渴者用生石膏20g，知母10g，直清氣分大熱；頸部淋巴結腫大加浙貝母10g，僵蠶10g，化痰散結；手足掌底潮紅加生地黃10g，黃芩10g，牡丹皮10g，涼血化瘀；口渴唇幹加天花粉10g，麥冬10g，清熱護津；關節腫痛加桑枝10g，虎杖15g，通經活血。