（3）.製訂護理措施：護理措施陳述的是護士為幫助護理對象實現預期目標所需采取的護理活動及具體方法。護理措施的製訂必須針對護理診斷所陳述的相關因素，結合護理評估所獲得的病人具體情況，運用知識和經驗作出臨床護理決策。
1）.護理措施的類型：①.依賴性護理措施：指護士執行醫囑的措施，如“遵醫囑給藥”、“記錄24小時出入量”等。但護士不能盲目機械地執行醫囑，需要判斷醫囑的正確性，保證護理安全。②.相互依賴性護理措施：是指護理人員與其他健康保健人員互相合作完成的護理活動，如與主管醫生、營養師一起製訂符合病人病情需要的飲食治療計劃。③.獨立性護理措施：指不依賴醫囑，護士運用知識和技能獨立提出和采取的護理活動。例如，幫助病人完成日常生活和協助自理活動；完成飲食營養護理、吸氧、吸痰、導尿等治療性護理措施；監測護理對象病情和心理社會反應，提供心理支持；為病人及其家屬提供健康教育和谘詢；製訂出院計劃。
2）.製訂護理措施時的注意事項：
護理措施應具有針對性：製訂護理措施的目的是實現預期目標，因此應針對目標製訂。
護理措施應切實可行：製訂措施時需考慮以下幾方麵。①.護理對象的年齡、體力、病情、認知情況以及病人自己對改變目前狀況的願望等，即整體護理中所強調的為護理對象製訂個體化的方案；②.醫院現有的條件、設施、設備等能否實施護理措施；③.護士的情況，如護理人員是否充足，護理人員的知識、技術水平能否勝任實施所製訂的措施等。
護理措施應與其他醫務人員的措施保持一致：護士製訂的護理措施與醫療計劃相互矛盾，容易使病人產生不信任感。護士製訂護理措施時應參考護理對象的其他數據資料，意見不一致時應與其他人員協商，達成共識。
護理措施應保證病人的安全：護士製訂護理措施時應始終把護理對象的安全放在首位。每項護理措施都應有科學依據，禁止將沒有科學依據的措施用於病人。
護理措施應詳盡具體：製訂的措施應準確明了，能夠使護士和護理對象正確、容易地執行，也即製訂的護理措施具有可操作性。
鼓勵病人參與護理措施的製訂：在製訂護理措施的過程中，允許病人或家屬參與，能使其更好地接受、理解和配合，保證實施護理措施的最佳效果。
（4）.護理計劃成文：護理計劃成文是將護理診斷、預期目標、護理措施按一定的格式記錄下來。完整的護理病曆和護理計劃是對病人的問題作出診斷和處理的記錄，體現出病人病情的發展情況，也是護士之間以及護士與其他醫務人員之間相互交流病人信息資料的工具。護理計劃具體的書寫格式，各醫院均有各自具體的條件和要求，不盡相同。一般包括護理診斷、預期目標、護理措施和評價四個欄目。無論采用何種書寫格式，隻要能夠真實反映護理對象的問題，有助於促進護理工作，方便實用即可。下麵是比較常用的幾種護理計劃書寫格式。
1）.個體化的護理計劃：針對病人情況將護理診斷、目標、措施。
2）.標準護理計劃：即事先製訂出某類病人的護理計劃，包括常見的護理診斷、相應的預期目標和措施。在護理具體病人時以此為標準，從中勾畫出適合該病人的部分，標準護理計劃中未包括的內容，可在相應寫有“其他”處補充。
3）.護理計劃的計算機管理：隨著護理工作網絡化管理的應用，護理計劃也逐漸實行計算機管理。標準化護理計劃被輸入計算機後，護理人員可隨時調用、製訂或打印符合病人需求的護理計劃。
個體化護理計劃是護士根據病人的具體資料製訂的個體化方案，在製訂過程中督促護士不斷運用所學知識，積極思考，但其缺點是需要花費時間書寫。標準護理計劃對於專業知識、經驗不夠豐富的護士來說不易掌握，被更多地用於護理教學；雖然克服了個體化護理計劃的不足，比較適合臨床實際，但容易使護士隻顧按標準進行護理，而忽視了護理對象的個體性。護理計劃的計算機管理比較適合現在的專業發展特點，方便、快捷、便於溝通和交流。
知識鏈接
臨床護理程序信息化
臨床護理程序信息化提高了護理人員對病人相關內容判斷的準確率及病人需求的識別率，護理問題的識別率由原來的65.8％提高到87.1％。護理程序信息係統的各個模塊都可以根據不同的護理對象或不同的疾病類型，自定義多種不同的字典、評估模板、計劃模板滿足各種需要，增加了程序運行的通用性和靈活性，為護士使用知識及技能進行護理工作提供了詳細框架，特別對於年輕護士，在該係統的指導下，也能很快掌握護理過程和整體內容，保證提供高質量、高素質的護理服務；臨床護理程序信息化使臨床護理工作實現電子化，使護理資料得到更好的保存，有利於將來數據的挖掘和利用，使護理管理水平得到進一步的提高。對護理專業化水平要求越來越高的醫療機構的發展，具有很大的推動作用。
總之，臨床護理程序的信息化，幫助護理人員完成了有根據、有目標、係統化、動態的護理過程，實現了護理過程的智能決策化，推動了護理的專業化發展。
（四）.實施（implementation）是護理程序的第四步，是實現護理目標，將護理計劃付諸行動的過程。通過執行各種護理措施解決護理對象現存和潛在的所有護理問題。從理論上來說，實施常發生在護理計劃製訂完成之後，但是在實際臨床工作中，在某些特殊情況下，尤其是搶救危重病人時，護士先在頭腦中快速地形成一個初步的應急護理計劃，即刻采取救護措施，事後再將護理計劃補充完整。
1.實施方法①.主管護士直接為病人提供護理措施。②.與其他健康保健人員合作。③.鼓勵病人及家屬積極參與共同護理。
2.實施的過程
（1）.實施前準備：
1）.重新評估病人：由於病人病情不斷變化，因此評估應貫穿始終。護士每次接觸病人都可能收集到有關病人健康狀況的新的資料，如果這些資料具有臨床意義，護理計劃就需要修改。因此，在實施前護士必須重新評估病人。這裏所指的評估並非是對病人進行全麵評估。
2）.調整護理計劃：對新入院病人製訂的護理計劃可以立即執行，否則在執行護理措施之前，應該核對病人的健康狀況，注意製訂的護理計劃是否適合護理對象現階段的情況，護理診斷是否發生改變，預期目標是否合適，如果發現計劃與護理對象情況不符，需要立即修改護理計劃。
3）.準備知識和技能：隨著護理新技術的廣泛應用，在實施護理措施時護士常需要使用新的設備和技術。如果護理人員對某項新的知識或技能不熟悉，則必須查閱資料或谘詢他人，彌補自己的不足，保證護理計劃的順利進行。
4）.預測是否需要其他人員協助：護士實施護理計劃時，常出現人員不足的情況。例如，護士護送術後病人回病房時，需要其他人員的協助。當實施過程中出現病人病情加重或存在風險需要特殊護理時，也需要其他人員的協助。
5）.準備實施計劃的資源：在實施護理措施之前，應完成計劃所需的病人準備、設備管理、配置要求、環境條件和時間準備等。
（2）.實施：實施是指護士運用操作技術、觀察能力、溝通技巧、合作能力和應變能力執行護理措施的過程。護士在實施護理措施的過程中不僅使護理診斷（護理問題）得到解決，同時也通過實踐提高了護士的綜合能力，利於建立良好的護患關係。評估貫穿於護理程序的各階段，護士在執行護理計劃時，要不斷評估病人病情及反應，並對護理措施實施的效果進行評價，以便調整、修訂護理計劃。因此，實施過程也是評估和評價的過程。護理措施的實施包括以下內容：
①.將製訂的護理措施進行分配和實施：主要包括生活護理措施、治療性護理措施、預防措施、搶救措施等；
②.對病人及家屬進行健康教育：鼓勵他們主動參與護理計劃的實施，建立良好的護患關係；
③.執行醫囑：保證護理活動與醫療方案的實施步調一致；
④.及時評估實施效果：繼續收集病人資料，加強病情觀察，及時處理潛在並發症和突發問題；
⑤.做好護理記錄：不斷補充、完善、修訂護理計劃；
⑥.加強合作與聯係：加強與其他健康保健人員的合作與聯係，提高治療護理的效果。
（3）.實施後記錄：即護理記錄，指護士對其所執行的護理措施及執行過程中觀察到的問題進行記錄，是實施階段的重要內容，做好護理記錄的意義在於：①.描述病人接受護理照顧的全過程；②.有利於其他醫護人員了解病人情況；③.可作為評價護理質量的內容；④.可為以後的護理工作提供資料和經驗；⑤.是護士辛勤工作的最好證明。
記錄要求及時、準確、真實地反映護理對象的問題及其進展。記錄可采用文字描述法、以問題為中心的記錄（POR）、焦點記錄法、PIO記錄法或填表法等，本章介紹比較常用的護理記錄方法。
1）.PIO記錄法：P（problem）代表健康問題；I（intervention）代表幹預措施；O（outcome）代表護理結果。
2）.POR法：按照主觀資料（S）、客觀資料（O）、評估（A）、計劃（P）、實施（I）、評價（E）的方式（即SOAPIE方式）進行護理記錄。
（4）.實施過程中的注意事項：
1）.護理活動的核心是整體的人，在實施護理措施時盡可能滿足病人需要，全麵考慮病人各方麵的情況，如信仰、價值觀、年齡、健康狀況和環境等十分必要。否則，可能會造成嚴重的不良影響。
2）.在製訂和實施護理措施的過程中，科學知識是措施的依據。每一項護理活動的實施均應以科學知識和護理科研為基礎。
3）.護士在執行醫囑時，應明確其意義，對有疑問的醫囑應該澄清後執行。
4）.護理措施必須保證安全，嚴防並發症的發生。
5）.鼓勵病人主動參加護理活動，在實施過程中應注意與病人交流，適時給予支持和安慰，病人及家屬的合作有助於提高護理工作效率。