第三節下肢骨折
一、股骨幹骨折
（病因）股骨是人體全身中最長，而堅固有力的長管狀骨。它由髂部向內下方傾斜至膝。股骨幹略向前方呈弧形，周圍有豐厚的肌肉附著，即伸肌群、屈肌群及內收肌群三大肌群。附著於股骨近端的有髂腰肌群、旋髖關節肌群。附著於股骨遠端的有腓腸肌群。股動脈、靜脈從腹股溝韌帶之下起，穿過內收大肌孔與坐骨神經一起進入胭窩部到達小腿。在胭窩部有雁動脈、靜脈、脛神經及腓總神經，比較貼近股骨下段及膝關節後麵。在股骨髁上骨折時，常因遠側骨折段向後傾移位而易損傷該部神經血管。
股骨幹骨折多由於強大的暴力所致，如交通事故、從高處跌下、機器絞傷、重物打擊以及火器傷。股骨上、中、下三段均可發生骨折，以中段骨折為多。其骨折線可呈橫斷形、斜形、螺旋形、青枝形或粉碎形。其移位情況與暴力方向、肌肉的牽拉和下肢的體位有密切關係。股骨中、上段骨折時，多有向外側成角移位，近段多向前外方移位，遠段多向內後方移位下段骨折，其遠側端因受腓腸肌的牽拉，多呈向後方傾斜移位。
（症狀及診斷）股骨幹骨折後，大多軟組織損傷也比較嚴重，並且多有大量出血，故多有明顯腫脹、疼痛、功能障礙、異常活動及骨擦音。傷肢可見外旋、成角或縮短畸形。傷勢嚴重或出血過多時，常合並有休克，應注意遠端的血液循環及有無神經損傷。X線照片可進一步明確骨折移位情況。
（整複手法）股骨幹中、上段骨折整複手法：讓傷員取側臥位，傷肢在上，必要時可給予局麻或腰麻。助手甲雙手持定傷肢近段，助手乙握住傷肢踝關節處，稍加牽引。術者立於傷員後側，先用雙手摸清骨折移位情況，再進行捏揉筋腱、肌肉組織，分筋理筋。然後用一手頂住向後移位的骨折斷端，另一手把住向前方移位的骨折端，兩手同時向相反方向用力，當聞及骨擦音時，即讓兩助手同時用力牽引，術者再繼續用力推頂，一般即可複位。如有側方移位，再將患者慢慢移成仰臥位，讓兩助手同時用力牽引。術者雙手分別按於骨折處的內、外兩側，用力向一起壓擠，一般即可複位。
如有旋轉移位，讓助手甲固定骨折近段，術者持住骨折遠段，按其旋轉的方向，采取與其相對應的旋轉方法即可矯正。
（固定方法）整複後一般先做大腿小夾板、繃帶包紮固定，然後再做橋形架或拱橋式托板固定。
1.大腿小夾板的規格共4塊，前側及外側略長於內側及後側，上端略寬於下端。
一般寬度：上端為大腿最大周徑的1/5，下端為最小周徑的1/5左右。
2.固定棉墊的放置方法是按照骨折移位情況，為防止整複後再度發生移位而放置的，股骨中、上段骨折，其近段多向外前方移位，遠段多向內後方移位，故於近段的外側及前側，遠段的後側及內側，均應分別放置棉墊。
3.拱橋式托板固定法用“T”形板，總長約1.5cm，寬處400cm，窄處約250cm，將寬處固定於背上，窄處下端固定於踝關節處，於大腿後側墊上棉墊或被褥，使大腿呈屈曲位拱起。
（術後處理及功能鍛煉）
隨時注意調整包紮鬆緊度及血液循環情況。
定期檢查有無移位情況，如發現有再度移位，應及早矯正。
一般固定5~6周後拆去固定拱橋式托板，僅用小夾板固定，至8~9周可拆去夾板。
功能鍛煉
早期整複後就應鍛煉肌肉的主動收縮能力和踝關節的屈伸活動，並逐日增加次數。
2~3周後，可除去腰部的固定繃帶，做撐臂、抬臀及伸屈髖、膝關節的活動。
除去拱橋式托板後，可進一步做腰、髖及膝關節的伸屈活動。傷員可坐於床邊，小腿下垂，作膝關節的屈伸活動。
在除去拱橋式托板後，即可在夾板固定以外的兩端及小腿部，做輕度的捏揉及拍打，隨著夾板的拆除，逐漸加重捏揉拍打，以促使活動功能的恢複。
二、股骨髁上骨折與股骨下端幹骺分離
（病因）股骨髁上骨折，是指發生在股骨下端，腓腸肌起始點上方2~如爪範圍內的骨折。多因由高處跌下，足部或膝部著地的間接暴力所致，或因直接暴力打擊和扭轉外傷所造成。另外，在膝關節強直、因廢用性骨質疏鬆及膝部杠杆作用的增加也容易發生股骨髁上骨折。
股骨下端幹骺分離，臨床比較少見，可發生於8~14歲的青少年。多因膝關節遭受過伸性暴力而引起。其分離的骨骺，可呈向前移位至股骨幹下端的前側。也可因直接暴力作用於膝關節前麵或側麵而引起，其分離的骨骺可呈向後方或側方移位。
（症狀及診斷）股骨髁上骨折，其骨折遠段因受腓腸肌的牽拉和關節囊的緊縮作用，多發生向後移位，骨折線可為橫斷或斜形，其遠段骨折端向後移位，故有刺破胭動脈的危險。
股骨下端幹骺分離，多為兒童股骨髁部受到過伸暴力而引起，常可發生股骨下端的骨骺向前上方移位，由於腓腸肌的牽拉作用而保持其移位方向。股骨髁上股，骨下端幹骺骨折移位情況分離移位情況。
這類骨折在胭窩部常形成巨大血腫，壓迫胭動脈。骨折嚴重時，甚至損傷胭動脈血管，而影響小腿和足部的血液循環。在診斷時必須檢查脛後動脈及足背動脈的搏動情況。
在檢查股骨髁上骨折時，應避免做膝關節的過伸活動，以免加大移位畸形，而損傷血管或神經。如發現胭窩部有搏動性血腫和足背動脈搏動消失時，即可說朗已經損傷胭動脈血管，應及時予以切開縫合。
股骨髁上骨折和股骨下端幹骺分離，均可出現局部腫脹畸形，疼痛及壓痛明顯或有異常活動。X線照片可進一步判明骨折及其移位情況。
（整複手法）不論是股骨髁上（包括下段）骨折，或幹骺分離，在除外胭動脈損傷後，均可用以下手法整複。讓傷員取側臥位，傷肢在上呈屈曲位，必要時可給以局部麻醉或腰麻。助手甲雙手握住大腿上部固定，助手乙握住小腿使膝關節屈曲至60度左右，稍用力牽拉。術者雙手捏揉大腿周圍肌肉筋腱，活血理筋，摸清移位情況。然後一手把住骨折近段，向前用力牽拉，另一手同時推頂住膝關節處，向後用力推頂，當觸及骨擦音後，一般即可複位。如有側方移位時，再將傷員慢慢移至仰臥位，兩助手稍用力牽引，術者用雙手掌予以壓擠即可矯正。
（固定方法）用4塊小夾板做超膝關節固定，在相應部位放置棉墊。其他與股骨幹骨折大致相同，詳見股骨幹骨折。
（術後處理及功能鍛煉）同股骨幹骨折。
（病因）髕骨是人體內最大的籽骨，呈不規則的三角形。前後扁平，上方與股四頭肌肌腱連接，下方被股四頭肌腱延伸部的髕韌帶所固定。兩側為髕旁腱膜，前麵被股四頭肌腱所複蓋，後麵大部披有軟骨，與股骨內、外髁間的關節麵相鄰，構成整的伸膝裝置。能達到保護膝關節，增強股四頭肌的力量，在伸直膝關節與下蹲時，可減輕股四頭肌與股骨間的摩擦作用。
引起髕骨骨折的原因，不外間接暴力和直接暴力。直接暴力多因外力直接衝擊髕骨而引起，如跌仆、跪倒時髕骨著地或木棒打擊布，以及踢傷等，所引起的髕骨骨折，多為粉碎性骨折，關節囊及髕旁腱膜多屬完整，故很少移位。間接暴力多為股四頭肌突然強力收縮、牽拉髕骨所致。如走路突然滑倒時，膝關節處於半屈曲位，髕骨被卡在股骨髁間的關節麵上成為支點，股四頭肌急劇收縮，即可發生髕骨骨折，多為橫斷骨折。其骨折塊一般上段大於下段，因肌肉收縮，上方骨折塊多被向上拉開，而造成分離移位。