第六節 並發葡萄膜炎的白內障手術
與人群總體發病相比，葡萄膜炎病人的白內障發病率高，發病時間也早。一般認為，眼內炎症以及用來控製炎症的藥物是主要的致病因素。對葡萄膜炎患者實施白內障手術是一個挑戰，醫生要麵臨無數的未知因素：無法確定術後情況、潛在的全身疾病、在部分病例中觀察到的對人工晶狀體耐受性差以及許多技術上的難題使得術前、術中及術後對這些病人的處理變得非常具有特殊性。總的來說，這些合並葡萄膜炎的白內障患者的視力預後是由術前與術後炎症程度、手術的質量與效率、並發症(主要是青光眼)的處理好壞所決定的。
一、葡萄膜炎患者的特殊注意點
對合並葡萄膜炎的白內障患者實施手術，無論在術前、術中還是術後，都存在一係列的挑戰。醫生需要注意以下幾點：
（一）全身疾病的控製
術前、術中及術後都應該很好控製潛在的全身疾病。在許多病例中，基礎炎症的長期存在及進展決定了炎症的複發，它的藥物控製可能需要多學科的方法。我們將在本章稍後對采用方法加以解釋。
（二）眼部炎症的控製
術前需控製眼部炎症，局部或全身應用皮質類固醇或免疫抑製劑。治療應該把減少前房細胞數、減少或消除玻璃體炎症反應作為目的。對炎症反應控製的評價應以前房細胞數為標準，而不應僅僅考慮前房閃輝的程度。
（三）術中操作
合並有葡萄膜炎的患眼在接受白內障手術時，可能存在虹膜萎縮、瞳孔括約肌硬化、滲出膜、虹膜後粘連、前囊硬化及來自虹膜和房角新生血管的出血等問題。因經常使用散瞳藥引起的瞳孔難以散大、虹膜前後粘連以及青光眼的發生增加了手術的難度。手術者在術中必須時刻精確、細致，而且必須明確術中晶狀體皮質的釋放和手術本身創傷可以加重潛在的炎症反應。因此，術前對眼部炎症的控製必須在三個月以上，並且術中操作時盡量減少對術眼的幹擾。
（四）人工晶狀體的選擇
人工晶狀體的選擇對醫生來說又是一個挑戰。選擇合適人工晶狀體時應考慮人工晶狀體的材料、設計、總體直徑和造型，這些將在本章中詳細敘述。人工晶狀體應盡可能植入囊袋內。對於某些不適合植入人工晶狀體的患眼不要強行植入人工晶狀體。
（五）術後炎症的控製
良好地控製術後炎症反應同樣非常必要。使用皮質類固醇滴眼或球周和全身應用可能引起激素依賴性眼壓升高，使用非甾體類抗炎藥是控製術後炎症的另一關鍵。
術後的炎症反應可以引發一係列的並發症，諸如眼壓升高、角膜水腫、內皮損傷、後發障和術後黃斑水腫等。對虹膜的機械刺激可以引起前列腺素E2和F2a的釋放。目前的研究已經證實前列腺素在眼部炎症反應，尤其是存在虹膜擦傷時的炎症反應中起著相當大的作用。
加工人工晶狀體時所用的拋光物質的殘留一度是引起眼部炎症反應的原因之一，但隨著人工晶狀體的加工工藝的不斷提高，這已不再成為問題。
另一種與術後炎症反應相關的因素是通過經典或旁路途徑激活的補體係統。已知旁路途徑的激活是由人工晶狀體與代謝活躍的組織接觸開始的。有研究表明一些聚合物尤其是prolene可以激活補體；但另有研究顯示prolene和PMMA對補體的激活沒有顯著差異。有些材料如水凝膠對補體沒有任何明顯的激活作用。
總之，將人工晶狀體植入囊袋內能夠確實減少對虹膜的機械刺激；使用超聲乳化技術、粘彈劑、精密的手術器械以及新型的人工晶狀體材料可減少葡萄膜炎患者在接受白內障手術時發生並發症的可能性。
二、病人準備
（一）瞳孔的處理
為避免術中觸碰虹膜，應盡量將瞳孔散大。必要時行手術擴瞳。氬激光瞳孔成形術不可取。對很小的瞳孔來說，De Juan一次性虹膜拉鉤很好用。
（二）新生血管的處理
切口處的房角新生血管可以用氬激光局部光凝處理。使用100μm光斑，0.2秒曝光時間和足夠的能量可使新生血管變白，沿內切口的方向打三點。但術前最好找到新生血管的原因並給以相應的處理。
（三）高眼壓的控製
術前2至3周始要求很好控製眼壓。對於此類病人，應避免使用膽堿能藥物，因為這些藥物可能影響血房水屏障，並有引起虹膜粘連的傾向。一般采用β受體阻滯劑和碳酸酐酶抑製劑控製眼壓。
此類病人有時術前也會由於睫狀體滲出膜、睫狀體麻痹以及嚴重炎症造成房水形成減少而發生低眼壓。一般來說，很少因為睫狀體本身破壞的原因而引起低眼壓。
（四）炎症的控製
對於大多數病人，術前和術後局部和/或全身應用皮質類固醇激素控製眼部炎症已經足夠了。雖然目前全身應用皮質類固醇尚有爭議，但在術前炎症階段醫生應給有必要的病人推薦全身或球周應用激素，一般在手術期前兩周開始用強的鬆，劑量60-80mg/天。對兒童來說，使用皮質類固醇不得超過三個月，因為這類藥物對兒童的生長發育可能有負作用。
若單純應用皮質類固醇效力不夠，應加用免疫抑製劑。給藥應在術前兩周開始，因為這類藥物的起效有延遲效應。推薦使用的免疫抑製劑有硝基咪唑硫嘌呤和環胞黴素A。
患眼術前建議按照以下時間表給藥來控製炎症：
1.對患眼炎症的控製應至少從術前三個月開始。
2.術前一周開始每天8次加用1%強的鬆龍。
3.根據炎症程度術前一周加口服強的鬆，1mg/kg/天。
4.球周注射氟羥強的鬆龍對局部和全身應用藥物無效的嚴重炎症反應可能會有幫助。
5.對黃斑囊樣水腫的病例，應考慮局部和全身應用非甾體類抗炎藥。