正文 第九章 超聲乳化術後並發症及處理(四)(1 / 3)

(二)丙烯酸酯人工晶狀體(acrylic intraocular lenses)

丙烯酸酯人工晶狀體是由苯乙基丙烯酸和苯乙基甲基丙烯酸鏈接丁二醇而製成。雙凸的丙烯酸酯人工晶狀體比PMMA人工晶狀體和矽凝膠人工晶狀體更薄,有更高的折射指數和更平整的邊緣輪廓。丙烯酸酯的物理特性決定了其比其它材料有許多優點。丙烯酸酯聚合體具有1.55相對較高的折射指數,而矽凝膠為1.40-1.46,水凝膠為1.43。這種特性決定了其光學區較其它材料人工晶狀體更薄,即使高度數的人工晶狀體也能穿過相對小的切口。光學區薄的丙烯酸酯人工晶狀體減少了術後與虹膜的摩擦或後粘連,降低了人工晶狀體前表麵可見色素細胞沉著物的數量。

緩慢展開的光學區在植入時更容易控製,比矽凝膠人工晶狀體更容易植入。另外,濕氣不會導致丙烯酸酯人工晶狀體象矽凝膠人工晶狀體那樣滑且難控製。AcrySof 人工晶狀體的PMMA彎曲長襻可以使人工晶狀體在術中滿意地固定在囊袋中央,粘彈劑易於從囊袋內吸出,在術中囊膜撕裂或睫狀小帶離斷的情況下也可以植入。當PCO發生時,Nd:YAG後囊膜切開術是安全的,不會損傷丙烯酸酯人工晶狀體。

丙烯酸酯人工晶狀體的PCO發生率較低。丙烯酸酯人工晶狀體降低PCO的原因還未十分清楚,有幾種可能的解釋:軟丙烯酸酯材料的高折射指數使光學區非常薄,使前後囊膜之間的間隙減小(晶狀體上皮細胞遷移和增殖的位置);丙烯酸酯人工晶狀體不同於其它材料人工晶狀體,其粘性的表麵在術中可粘貼於晶狀體囊膜,體外研究已證實丙烯酸酯人工晶狀體比PMMA人工晶狀體與膠原膜的粘貼更牢,丙烯酸酯人工晶狀體前表麵的前囊膜比矽凝膠和PMMA人工晶狀體更穩定,這種與晶狀體囊膜的粘貼封存了晶狀體上皮細胞,限製了其生長的空間,使晶狀體上皮細胞與具有免疫活性的房水和玻璃體隔絕,防止了PCO;丙烯酸酯人工晶狀體直角的邊緣可以抑製PCO,因為晶狀體上皮細胞不能跨越銳利的人工晶狀體邊緣,所以在這個位置表現出接觸性抑製;其它研究發現丙烯酸酯人工晶狀體具有高度的生物相容性,表現出術後較少的炎性反應、人工晶狀體前表麵較少的異體細胞反應、較少的囊膜皺縮發生、較其它材料人工晶狀體有更多的晶狀體上皮細胞衰退。

丙烯酸酯人工晶狀體不易被矽油沾染。兔模型眼研究表明,矽油在所有類型人工晶狀體表麵都表現出不同程度的粘附,但丙烯酸酯人工晶狀體表麵的矽油可被吸除,而矽凝膠人工晶狀體表麵的矽油不能被清除,PMMA人工晶狀體表麵的矽油也常不易清除。也有一些相反的實驗數據顯示丙烯酸酯人工晶狀體比水凝膠人工晶狀體和PMMA人工晶狀體更易粘附矽油。在體外和兔模型眼內測量人工晶狀體在矽油中的重量顯示,丙烯酸酯人工晶狀體比矽凝膠人工晶狀體、PMMA人工晶狀體和水凝膠人工晶狀體都輕。這些結果表明丙烯酸酯人工晶狀體受矽油的影響最小,因而對預行玻璃體切除矽油注入手術的患者最適宜。

玻璃體切除和後囊膜切開後的氣液交換手術中,濕氣在PMMA、矽凝膠和丙烯酸酯人工晶狀體表麵的聚集,嚴重限製了視網膜術野。用軟尖套管清除的濕氣很快又可以在矽凝膠人工晶狀體上聚集,但在丙烯酸酯人工晶狀體表麵聚集則較慢。而覆蓋粘彈劑的矽凝膠人工晶狀體則產生失真的術野,相反丙烯酸酯人工晶狀體則能保持清楚的術野。因為丙烯酸酯人工晶狀體上聚集的濕氣容易清理,所以是預行玻璃體手術行氣液交換的患者的最佳人工晶狀體材料。

丙烯酸酯人工晶狀體的並發症主要如下:

1.操作而致的損傷

丙烯酸酯較其它材料脆,操作需特別仔細。臨床和實驗研究表明丙烯酸酯人工晶狀體比矽凝膠人工晶狀體脆性大,鑷子夾持丙烯酸酯人工晶狀體的任何移動都會使人工晶狀體產生劃痕。這些痕跡在術後的裂隙燈側照下可見,在裂隙燈的同軸光下更為明顯。掃描電子顯微鏡觀察亦顯示丙烯酸酯人工晶狀體在折疊時因操作不當導致的損傷。此外,有報道在植入丙烯酸酯人工晶狀體時由於器械的壓力而導致人工晶狀體折斷和全層碎裂。輕度劃痕等損傷對術後視功能並無大影響。但如操作不規範,用力超過丙烯酸酯人工晶狀體所能承受的物理極限,如折疊60分鍾或過緊地折疊5分鍾,則會產生影響術後視力恢複的損傷。實驗表明,在人工晶狀體折疊前對折疊器械仔細地清洗和在人工晶狀體表麵滴平衡鹽溶液可避免損傷。人工晶狀體折疊的性能還受到溫度的影響,溫濕會使人工晶狀體更易被折疊。緩慢折疊人工晶狀體可以避免由於突然折疊而致的人工晶狀體表麵的裂痕或斷裂。避免過度用力地夾取、避免折疊時夾光學區以及選擇合適的鑷子等,可以避免對人工晶狀體光學區的損傷。Calibri、Steinert、Buratto及AcryPak等質量好的鑷子可以避免折疊時損傷人工晶狀體光學區。

2.囊袋擴張(capsular bag distention)

囊袋擴張即囊袋阻滯綜合征(capsular block syndrome,CBS)。CBS是連續環形撕囊或開罐式截囊的術後並發症,其特點為囊袋液性擴張,人工晶狀體在囊袋內前移位,前房淺,形成近視。其病因還未完全清楚,可能是由於人工晶狀體光學區與前囊膜緊密帖附密閉,囊袋內殘留的灌注液、粘彈劑或晶狀體上皮的合成物引起的囊袋擴張。Acrysof人工晶狀體植入後引起CBS已有報道,矽凝膠、PMMA和水凝膠晶狀體植入後也有囊袋膨脹發生。

Acrysof人工晶狀體引起CBS的原因可能是AcrySof人工晶狀體的光學區易與前囊膜粘貼,阻止了囊袋內液體的流出。當發生囊膜膨脹時應立即行Nd:YAG囊膜切開術減壓,使液體流出,人工晶狀體後移至生理位置。

3.閃輝(glistenings)

AcrySof人工晶狀體植入術後早期可有“閃輝”發生。丙烯酸酯人工晶狀體內的微液泡由於其不同的折射指數而形成可見的閃輝。體外研究表明這些閃輝是由AcryPak人工晶狀體的封裝和溫度改變所引起的,但產生原因還不清楚。

盡管人工晶狀體光學區的閃輝對視力有輕度影響,但無統計學意義。其它報道表明閃輝未對臨床產生影響。

4.眩光/視力異常(glare/optical abberations)

丙烯酸酯人工晶狀體光學區銳利的邊緣術後可以導致明顯的眩光。臨床上患者主訴為薄的新月形或視野邊緣環形的弧光。盡管這種並發症的發生率還不得而知,但其影響視力的嚴重程度,已致使一些病人要求人工晶狀體置換。

實驗結果可以解釋眩光產生的原因,通過人工晶狀體前表麵折射的光線到達人工晶狀體平麵形邊緣的內切麵在人工晶狀體內反射,又通過人工晶狀體後表麵的折射產生另一周邊反射影而形成眩光;相反,當光遇到人工晶狀體圓形邊緣時,由於光的散射,不能形成影像,即不形成眩光,這種散射光對視力不會產生影響。

(三)水凝膠人工晶狀體(hydrogel intraocular lenses)

水凝膠是一種親水性生物醫學材料,是羥乙甲基丙烯酸酯(poly-HEMA)和親水性丙烯酸酯單體的混合物。水凝膠材料因其多聚體混合物及水含量的不同而有多種。水凝膠人工晶狀體在臨床上已應用20多年,在80年代後期由於偏心和脫位等問題而被淘汰。在固定和支撐人工晶狀體的設計改進以後,這種人工晶狀體才又被采用。

第一種商業性水凝膠人工晶狀體是Iogel 人工晶狀體(Alcon),其含水量為38%,是poly-HEMA和丙烯酸單體的混合物。Iogel 人工晶狀體有不同的設計,包括IOGEL PC-12型人工晶狀體,單片盤狀錐形襻人工晶狀體,光學區弧形後凸型人工晶狀體和光學區6mm新月形襻的IOGEL 2000型人工晶狀體。Storz Hydroview的HEMA聚合物人工晶狀體以低含水量,高折射指數和薄的光學區為特點。三片式PMMA襻人工晶狀體可以在室溫下折疊和展開。Mentor ORC記憶型人工晶狀體是HEMA丙烯酸聚合體中度含水型人工晶狀體。還有一種聚丙烯襻溫度敏感性展開的三片式人工晶狀體。

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