與此同時，對眾議院正在審議的公共保險的引入寄予期望的國民也在減少。據報道，許多民主黨議員已經轉向支持不含公共保險的參議院鮑卡斯議案。在大型保險公司阿弗拉克從事保險推銷員阿尼塔?羅傑哈姆表示，在議會的最終協商結果出來之前，她將繼續保持對引入公共保險的期待。
“醫療保險業界花費巨額資金用來進行對議員的獻金和院外遊說活動。但是現在還是有以眾議院議長南茜?佩羅西為首的一批民主黨議員拒不支持沒有公共保險的醫療改革。所以我對此寄予厚望。”
“你在推銷知名保險公司的保險，為什麼自己卻沒有保險？”我非常吃驚地問。
阿尼塔苦笑著回答說：“對於作為合同工的保險推銷員，公司並不提供醫療保險。沒有醫療保險的保險推銷員工資低廉，屬於窮忙族階層。基本上工作三年左右就會提出辭職。”
向無保險者配發保險證必將導致醫療行業崩潰
住在俄亥俄州辛辛那提的公司職員德布拉?科迪爾是擴大公共保險的反對者。
“許多人認為公共保險能夠解決所有問題。但其實美國已經有了非常好的公共醫療保險，那就是老齡醫保和低收入者醫保。低收入者醫保沒有公積金，老齡醫保雖然有公積金，但是自己負擔的部分也很少。而像我這樣的國民卻需要向私人保險機構繳納高昂的保險金，這不是非常不公平嗎？
公共醫療保險如果真有那麼好的話，老齡醫保和低收入者醫保為什麼還要花費國家財政預算的七分之一呢？奧巴馬政府說，讓私人保險與政府公共保險競爭的話，私人保險的價格就降下來。但是在既有機製不能有效發揮作用的情況下，對這個機製的作用加以擴大，這無異於南轅北轍，緣木求魚。”
確實，根據美國國稅調查局的數據顯示，2008年加入老齡醫保和低收入者醫保的人數為8560萬人，比上一年度增加了460萬人。如果再加上退役軍人醫保，公共醫療保險的受眾總人數達到約8800萬人。
由於醫療費用過高導致破產而淪為貧困階層的情況，使得領取低收入者醫保的人越來越多。州政府的財政預算有一半以上存在實際困難，隻好選擇實行“限製醫保的受眾範圍”或“限製醫療服務的數量和質量”。
金融危機加速了美國的失業率，加利福尼亞州州長施瓦辛格將低收入者醫保的財政預算削減了10%。
結果，在貧困階層較多的加州南部，由於政府預算削減，醫院的負擔加重，醫院不得不削減人事費用。因掛不到號而無處看病的人們隻好直接衝到急診室，被迫走向破產倒閉的醫院也日益增多。
美國國內急診室每年的平均使用次數為1億9千次，自1996年以來，十年間這一數字增加了32%。看病的平均等待時間為一小時。
根據美國法律，醫院的急診室不能夠拒絕接收無醫保的患者，因此急診室的存在使許多醫院財政赤字擴大，於是醫院紛紛關閉了急診。
結果依然是造成了與醫療不足的情況進一步加劇。
在華盛頓、賓夕法尼亞、克裏夫蘭等州郡，也因為同樣的原因導致醫院經營惡化和人手不足的問題。結果，醫院無力接收病人以致紛紛破產倒閉的案例越來越多。
無論如何，如果低收入者醫保的領取者不能接受到適當的治療，那麼他們在醫療服務的實際處境上與無醫保者相差並不大。
現在美國的醫療政策可以概括為，為了不讓無醫保者的人數繼續增長，所以盡量增加領取低收入醫保者的人數。這就好比是，為了抑製失業人口的增加，大量雇傭水平低下的非正式職工。
具有雄厚資金力量，並對議會有重大影響力的美國醫師協會從一開始就明確表示反對奧巴馬醫改所提倡的全民保險製度。
醫師協會的一名會員，住在華盛頓的醫院婦產科醫生馬修?羅伊德指出，就算是讓全體國民加入醫療保險，醫療行業目前也沒有能力來接收大量的新患者。
“奧巴馬總統對美國民眾宣稱，如果實現全民醫療保險的話，低收入者醫保的醫療費用將由醫療保險負擔。這不僅可以減輕政府的財政負擔，並且大家都可以享受到價格低、質量好的醫療服務。
但是，對於使醫院和診所陷入經營困境的巨額醫療費問題，以及財政預算的最大負擔老齡醫保問題，他卻沒有提出任何與之對應的改革方案。
醫療保險企業雖然也表明了對抑製醫療費支出的支持，但隻字未提具體的措施。製藥公司通過降價2%換取了政府放棄藥價協議的承諾，這對國民來說，沒有任何的意義。
雖然患者的數量不斷增多，但醫生的收入並沒有增加。就連辦公費和人事費也在急劇增加。
如果不對醫生們麵臨的狀況和藥價問題有所行動的話，保險金和處方藥價都不會降低，醫院的人才不足和醫師的超額工作等問題也都得不到解決。
如果連現有的醫療問題都擱置在一邊不去解決，怎麼能夠指望醫院接收4700萬的新患者，怎麼能夠改善醫療質量呢？做不到這些的話，受責難的還是我們醫生和護士。可是我們也是普通的人，不是聖人，更不是機器人。”
“目前的醫療體係麵臨的最大問題是什麼？”
“最大的問題是初級護理醫生的嚴重不足。”
初級護理醫生的不足
在美國，在有醫療保險的情況下，患者最初是到初級護理醫生（家庭醫生、小兒科醫生、內科醫生）那裏就診，然後再被介紹到專業醫生那裏。
但是，由於初級護理醫生的數量嚴重不足，許多患者為了尋醫就診要到處奔波打聽，預約掛號要花好幾個星期甚至好幾個月的時間。另外，由於醫療費高漲導致經營困難，初級護理醫生自身沒有醫保的情況也有所增加。在許多醫院，去急診室看病的患者人滿為患。
專業醫生和初級護理醫生做的工作一樣，都是為病人開處方和做手術，但是收入卻相差很大。例如，因為肚子疼去內科的話，預約專業醫生平均要等30分鍾，診治時間約為15分鍾，自己負擔的費用為35美元。而根據政府提供的一則數據，在芝加哥，同樣為腹痛患者診察了30分鍾的兩位醫生獲得的報酬大相徑庭，初級護理醫生是89.64美元，而對患者進行了內視鏡檢查的專業醫生則獲得了422.90美元（U.S.GovernmentAccountabilityOfficeReport,2005）。
馬修說：“相比一般內科醫生，使用專門器械進行檢查的專業醫生的費用要高得多，這是一個確實存在，而且不容忽視的事實。”
“然而問題並不在此。醫學部的平均助學貸款額高達20萬美元，醫學部學生中的七成為了償還貸款，不得不把高收入的專業醫生作為奮鬥目標。有誌成為初級護理醫生的學生僅占總人數的兩成。
有研究結果表明，到2025年，初級護理醫生將麵臨4.4萬的人才缺口。這還沒有考慮到奧巴馬醫改之後將增加的獲得醫療保險證的4700萬人前來就診這一情況。”
根據醫師職業研究及谘詢公司梅裏特?霍金斯公布的醫生平均年收入數據顯示，腫瘤科醫生年收入為33.5萬美元，放射線科醫生年收入為39.1萬美元，心髒外科醫生為41.9萬美元，與他們的高收入相對應的是，初級護理醫生的平均年薪隻不過17.3萬美元（WashingtonPost,June20,2009）。
“馬薩諸塞州是率先推行醫療保險義務，並在全州層麵上實現全民保險的醫保改革的一個州，他們對這一問題是如何處理的呢？”
“馬薩諸塞州確實是率先推行全民醫保的州，我們醫生對此都非常關注。但是私人保險仍然繼續存在，醫療費高漲和醫生不足的問題也沒有得到應有的重視，最終的州財政根本難以繼續。
34萬名新患者通過改革獲得醫療保險證，麵對他們的需求，醫生的數量卻嚴重不足，平均掛號預約所需要的時間長達63天。由於醫療保險公司和院外活動家施加壓力和各種惡意宣傳的影響，結果州政府的保險完全成了一個形式化的東西。”
馬薩諸塞的例子說明，這並不是一幅政府與民間協同合作啟動改革步驟的圖景，而是政府被私人企業蠶食的一個弱肉強食的畫麵。
“現在，初級護理醫生們是什麼的樣的狀況呢？”
“大量的無醫保者湧到初級護理醫生那裏，使得他們不得不高強度地工作。那些患者中的半數以上無力支付醫療費，而這些不足的部分則需要由醫生來墊付。為了防止過度勞累，許多人不得不停止診察工作，或者是將診察時間減為幾分鍾，而且還有不少人由於財政赤字失業。”
有調查結果顯示，今後幾年內，現有的初級護理醫生數量將會減半。無醫保者得到了照顧，但薪水低、工作時間長的醫生們卻沒有人同情。相反，如果他們不這樣做，就會被看做犯罪者，要麼被起訴，要麼被指責。這些使得有誌於成為初級護理醫生的學生正在逐年遞減。
“是什麼原因導致醫療費高漲和初級護理醫生不足的問題這麼難解決？”
“是因為處於醫生和患者之間的醫療保險業的存在。我們與私人保險公司的繁瑣的事務手續，需要花費我們整整40%的工作時間。如果全部換成政府的全民保險，光是診療報酬申請的一般性事務工作就可以減輕許多。以我們醫院為例，所需的人手就可以從100多人減少到隻要幾個人。
這不僅可以緩解醫生的勞動強度，而且每年還能節約8000億美元的費用。”
馬修的同級生瑞秋?路易斯在南卡羅來納州做家庭醫師。由於當地的初級護理醫生陸陸續續辭職，每天都有大量的患者湧到她的診所前來就診。
在她那裏，即使是稍微有點兒肚子疼或是患了感冒這類小病，也不能馬上獲得診療，患者至少需要排十天的隊。南卡羅來納州的貧困率比較高，去診所看病的患者有80%是低收入者醫保領取者，國家需要負擔他們六成的醫療費。
從患者那征收不到的醫療費，就得由醫院自己來墊付。這樣一來，醫院隻好削減器械費和人工費。結果，她變得異常抑鬱，不得不關閉了自己的診所。
“在電話中聽到這個消息的時候，我難過得幾乎說不出話來。身心憔悴的瑞秋對我說了這樣一句話，‘真希望能夠像個普通人一樣工作’。在這個國家，為數眾多叫苦不迭的醫師們卻無法表達他們的聲音，瑞秋的這句話正代表他們發出了求救的呼喊。”
“聽說奧巴馬總統已經提出了為培養初級護理醫生提供政府補助金的預算方案。”
“即使人數增加了，也不能解決根本的問題啊。現在真正需要的是對超強度的工作和低收入等醫療行業的病症進行改變，為醫生們創造合理的製度環境，使他們能夠有尊嚴地工作。”
“醫生和醫院方麵的情況如何呢？”
“也都差不多。醫療保險公司竭盡所能使醫院方麵背負風險，診療報酬實施定額製。各個醫院都必須在患者身上花費一定的時間和投入，一旦超過就會變成赤字，而這部分隻能由我們醫院來負擔。
針對這種情況，醫改方案應該將醫療保險企業排除在外，采用以質量而非數量來衡量診療報酬的製度，這樣才能提高醫療服務提供方的動力啊。”
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