第一節 角膜炎概述
學習目標
說出角膜炎的主要病因及病理過程；簡述角膜炎的臨床表現及處理原則；能按照臨床思維方法對角膜炎的患者進行診斷，並做出正確處理。
“引言”
角膜炎作為常見的角膜疾病，依然是我國主要的致盲性眼病之一，其病因主要有3類。
1.感染源性 感染性角膜炎至今仍是世界性的常見致盲眼病，發病率高，損害視力嚴重，甚至可摧毀眼球。感染性角膜炎多因角膜外傷引起，病原體有細菌、真菌、病毒、棘阿米巴以及梅毒螺旋體等，其中以細菌和真菌感染最為多見。
2.內源性 某些全身性疾病可以累及角膜，如維生素A缺乏引起角膜幹燥或軟化，一些自身免疫性全身病如風濕、結核等也可出現角膜病變。
3.局部蔓延 鄰近組織的炎症如結膜炎、虹膜睫狀體炎等可蔓延至角膜。
角膜炎的病理變化過程常表現出共同的特性。當致病因子侵襲角膜時，首先引起角膜緣血管網充血，炎性滲出及炎症細胞侵入病變區，形成局限性灰白色混濁灶，稱角膜浸潤。經及時治療，浸潤灶吸收，角膜恢複透明。若控製不及時或致病菌毒力較強，病情進一步發展，則形成角膜潰瘍。此時若炎症控製，浸潤逐漸吸收，潰瘍麵修複，缺損部分由結締組織充填形成瘢痕。根據潰瘍深淺程度不同，遺留厚薄不等的瘢痕。若淺層的瘢痕性混濁薄如雲霧狀，通過混濁部分能看清後麵虹膜紋理，稱角膜雲翳。角膜較厚，略呈白色，但仍可透見虹膜者稱角膜斑翳。混濁很厚呈瓷白色，不能透見虹膜者，稱為角膜白斑。
如果潰瘍繼續向深層發展，隨著基質層溶解變薄，後彈力層在眼壓的作用下向前膨出。病變穿破後彈力層，則發生角膜穿孔，房水湧出，虹膜可被衝至穿破口，部分脫出；若穿孔不能愈合，房水不斷流出，則形成角膜瘺，此時極易發生眼內感染。若穿孔愈合，脫出的虹膜組織可嵌在角膜瘢痕內形成粘連性角膜白斑。當白斑麵積大，虹膜粘連廣泛堵塞房角時，可引起繼發性青光眼。在高眼壓的作用下，混雜有虹膜組織的角膜瘢痕呈紫黑色隆起，其狀如葡萄，稱之為角膜葡萄腫。嚴重的角膜炎，可引起虹膜睫狀體炎。
“臨床表現”
1.角膜刺激症狀 由於角膜有豐富的三叉神經末梢，角膜炎最明顯的症狀是眼痛，常持續存在，直到炎症消退。同時因虹膜血管攣縮，可有畏光、流淚、眼瞼痙攣等。
2.分泌物 細菌或真菌引起的化膿性角膜炎，常伴有不同性狀的較多膿性分泌物；病毒性角膜炎則分泌物不多。
3.睫狀充血 是圍繞角膜的睫狀前血管充血所致，呈紫紅色，愈近角膜緣愈明顯。
4.角膜混濁 角膜浸潤水腫、角膜潰瘍及角膜瘢痕均可造成角膜混濁。故角膜炎常伴有不同程度的視力下降，若病變位於瞳孔區，則視力下降更明顯。
5.嚴重的角膜炎可並發虹膜睫狀體炎睫狀充血、角膜浸潤和角膜潰瘍形成，是角膜炎的基本體征。
“診斷”
根據臨床表現如眼痛、畏光、流淚等刺激症狀及睫狀充血、角膜浸潤或潰瘍等，常不難診斷，但應強調病因診斷及早期診斷。
“處理”
控製感染，促進潰瘍愈合，減少瘢痕形成，是角膜炎的治療原則。
細菌性角膜炎，選用敏感的抗生素治療，可以局部或聯合全身用藥。目前對真菌性角膜炎仍缺乏高效、低毒、廣譜的理想藥物，多采用聯合用藥的方法以提高療效。病毒性角膜炎可選用無環鳥苷、高濃度幹擾素等聯合用藥。
第二節 細菌性角膜炎
學習目標
說出細菌性角膜炎的概念；闡述細菌性角膜炎的臨床表現及革蘭陽性球菌、革蘭陰性球菌角膜炎的特點；簡述細菌性角膜炎的處理原則；能按照臨床思維方法對細菌性角膜炎的患者進行診斷並做出正確處理。
“引言”
細菌性角膜炎是由細菌感染引起的化膿性角膜炎，病情多較危重，如得不到及時有效的治療，可發生角膜穿孔，甚至眼內炎，嚴重影響視力。常見的致病菌有葡萄球菌、假單胞菌、鏈球菌、肺炎雙球菌等，多為角膜外傷或剔除角膜異物後的感染。一些局部及全身因素如淚道阻塞、倒睫、戴角膜接觸鏡、幹眼、糖尿病、嚴重的燒傷、長期使用免疫抑製劑等，可降低機體對致病菌的抵抗力，或增加角膜對細菌的易感性。
★案例
患者，女，53歲。主訴：左眼疼痛，畏光、流淚，視物不清。3d前不慎被雜草紮傷左眼，並用髒手揉眼，當晚左眼開始疼痛，第2天症狀加重，自滴“眼藥水”無效，遂來醫院，檢查：左眼視力指數，眼瞼水腫，混合充血（++），結膜囊內膿性分泌物多，角膜正中灰白色潰病5mm×6mm大，表麵附有灰白黏性分泌物，前房積膿占2/3麵積。
問題：①根據上述描述，你的印象是什麼？並找出相關的依據；②應如何處理？
“臨床表現”
起病急，多在角膜外傷後24～48h發病，主要表現為眼痛、畏光、流淚、眼瞼痙攣、不同程度視力障礙等。睫狀充血或混合充血，嚴重者眼瞼、球結膜水腫。病變早期可出現角膜上皮潰瘍，潰瘍下有邊界模糊、致密的浸潤灶，周圍組織水腫。浸潤灶迅速擴大、壞死、脫落，形成潰瘍。潰瘍表麵和結膜囊多有膿性分泌物。前房可有不同程度的積膿。