革蘭陽性球菌角膜感染，多表現為圓形或橢圓形局灶性膿腫病灶，伴有邊界明顯的灰白基質浸潤及小範圍的周邊上皮水腫。肺炎球菌引起的角膜炎，表現為橢圓形、匐行性邊緣、較深的中央基質潰瘍，常伴有前房積膿。
革蘭陰性細菌所致的角膜炎，常表現為快速發展的角膜液化性壞死。銅綠假單胞菌引起的角膜感染具有特征性，其潰瘍多發生於角膜異物剔除術後或戴角膜接觸鏡引起的感染；也可見於使用了被銅綠假單胞菌汙染的熒光素鈉溶液或其他滴眼液。此病的特點是發展迅猛、症狀嚴重。患眼疼痛劇烈，畏光流淚，眼瞼、球結膜水腫，混合性充血。由於銅綠假單胞菌產生蛋白分解酶，使角膜出現迅速擴展的浸潤及黏液性壞死，前房積膿嚴重。如未能及時控製感染，數曰內可導致角膜壞死穿孔，眼球內容物脫出或全眼球炎。
“診斷”
根據病史、臨床表現大體能作出初步診斷。明確的病原學診斷需要在用藥治療前從浸潤灶刮取壞死組織塗片染色做細菌培養，同時應進行細菌藥物敏感試驗以篩選敏感抗生素指導治療。
“處理”
局部使用抗生素是治療細菌性角膜炎最有效的途徑。急性期選用高濃度抗生素滴眼液頻繁滴眼，可每15～30min滴藥1次。對於嚴重病例，開始每5min滴藥1次，持續30min，然後改為15～30min滴藥1次，使角膜基質很快達到抗生素治療濃度。病情穩定後，逐漸減少滴眼次數，睡前塗抗生素眼膏。治療過程中可根據細菌學檢查及藥敏試驗結果及時調整使用有效的抗生素。病情控製後，應局部維持用藥一段時間，以防止複發，特別是銅綠假單胞菌性角膜潰瘍。
局部可使用膠原酶抑製劑如依地酸鈉、半胱氨酸等，以抑製潰瘍形成；口服大量維生素B、維生素C有助於潰瘍的愈合。若病情不能控製，導致角膜穿孔者，可考慮治療性角膜移植。
細菌性角膜炎急性期一般不用糖皮質激素；慢性期潰瘍灶愈合後酌情使用可以抑製炎症反應，減少瘢痕形成。
第三節 單純皰疹病毒性角膜炎
學習目標
說出單純皰疹病毒性角膜炎的臨床分型；闡述單純皰疹病毒性角膜炎的病因及臨床表現；簡述單純皰疹病毒性角膜炎與細菌性角膜炎、真菌性角膜炎的鑒別要點及處理原則。能按照臨床思維方法對單純皰疹病毒性角膜炎進行診斷並做出正確處理。
“引言”
由單純皰疹病毒引起的角膜感染稱單純皰瘮病毒性角膜炎，是一種嚴重的致盲性眼病，其發病率和致盲率均占角膜病的首位。單純皰疹病毒是一種感染人的病毒，分為Ⅰ型和Ⅱ型，眼部皰疹感染大多數由Ⅰ型引起，分為原發感染和複發感染。
原發感染常見於幼兒，在三叉神經支配的體表部位或黏膜組織發生感染，病毒從感染的上皮組織經該部位的感覺神經末梢到達神經元的細胞核，以潛伏狀態存留下來。
複發感染由潛伏病毒的再活化所致。當機體抵抗力下降或受到刺激時，潛伏在神經節內的病毒可活化，沿著神經軸突逆行到感覺神經末梢，引起複發感染。
★案例
患者，男，21歲。感冒後右眼紅痛、畏光、流淚半月餘。患者1個月前頭痛發熱，服藥1周感冒治愈，但右眼紅痛、畏光、流淚，經當地診所治療無效。患者7年前右眼曾患過類似疾病，用碘酒燒灼後角膜遺留瘢痕。檢查：右眼視力0.2，角膜近瞳孔7～8點處有一灰白色條狀混濁，並有分支，熒光素染色陽性，睫狀充血，上方有陳舊薄翳。
問題：①根據上述描述，你的印象是什麼？並找出相關的依據；②需要與哪些情況鑒別；③如何處理？
“臨床表現及類型”
1.原發感染 常見於幼兒，眼部主要表現為角膜呈點狀或樹枝狀病變，熒光素鈉染色陽性，稱點狀或樹枝狀角膜炎，還可表現為急性濾泡性結膜炎、膜性結膜炎及眼瞼皮膚皰疹等，可伴有全身發熱、耳前淋巴結腫大等症狀。
2.複發感染 多見於成年人，主要包括樹枝狀和地圖狀角膜炎、盤狀角膜炎、壞死性角膜炎3種類型。常見症狀有畏光、流淚、異物感等，中央角膜受累時視力下降明顯。由於角膜敏感性下降，患者早期自覺症狀輕微，可能貽誤就診時機。
（1）樹枝狀和地圖狀角膜炎：早期表現為角膜上皮細小顆粒狀小泡，呈點狀或線狀混濁，1～2d小泡破裂，病變連綴融合為樹枝狀角膜潰瘍，末端可見結節狀小泡。樹枝狀角膜潰瘍是單純皰疹病毒性角膜炎最常見的形式。輕度睫狀充血；病變區角膜知覺減退；進一步發展，潰瘍沿樹枝狀病灶呈離心性向周邊部及基質深層擴展、融合，形成地圖狀潰瘍。熒光素染色後，潰瘍的形態更易觀察。大多數患者經治療後，潰瘍可在2～4周愈合。