第一節 年齡相關性白內障
學習目標
說出白內障的概念、皮質性白內障的分期；闡述年齡相關性白內障的臨床表現及處理原則。能用臨床思維方法對年齡相關性白內障進行診斷及做出正確的處理。
“引言”
晶狀體混濁稱為白內障。年齡相關性白內障是其中最常見的一種類型，多見於50歲以上的老年人，發病率隨年齡增長而增加，又稱老年性白內障。其病因較為複雜，一般認為是在全身老化，晶狀體代謝功能減退的基礎上，加上多種因素長期綜合作用導致的晶體退行性變。近年來研究證明，遺傳、紫外線、全身疾患、營養狀況等因素與白內障形成有關。但是年齡相關性白內障的發生機製尚不十分明確，目前較一致的觀點為氧化損傷是形成白內障的最初因素。
★案例
患者，男，68歲。雙眼視物不清1年餘。1年前自覺視物模糊，無眼痛等其他不適，自認為“花眼”，近日視力下降明顯。既往身體健康。檢查：雙眼視力0.3，加小孔鏡提高0.5，裂隙燈下查角膜透明，角膜緣有老年環，前房清晰，瞳孔等大等圓，對光反應靈敏；散瞳後查：晶狀體呈楔狀混濁，視盤邊界清，動脈變細，動、靜脈之比是1：2，餘（一）。問題：①根據上述描述，你的印象是什麼？並找出相關的依據；②如何處理？
“臨床表現及類型”
雙側性，但兩眼發病可有先後，程度也可不一致。主要表現為漸進性無痛性視力減退直至僅剩光感和眼前有固定的暗影。隨著晶狀體不同部位屈光力的變化，可有多視、單眼複視、近視度增加等改變。
根據晶狀體混濁的部位不同，可將年齡相關性白內障分為皮質性，核性和囊下3種類型，臨床上以皮質性白內障最為常見。
1.皮質性白內障 按其發展過程分為4期。
（1）初發期：混濁首先出現在晶狀體周邊部，裂隙燈下見赤道部皮質層出現灰白色楔形混濁，其尖端指向中心，基底位於赤道部。散瞳後可見到眼底紅色反光中有黑色楔形暗影，瞳孔區仍透明，視力無影響。
此期發展較慢，可持續數年才進入下一期。
（2）未成熟期或稱膨脹期：混濁加重並向中央及周圍擴展，晶狀體成不均勻的灰白色混濁，視力明顯下降，眼底難以看清。因皮質纖維吸收水分腫脹，晶狀體體積逐漸增大，虹膜被推向前方，前房變淺，有發生青光眼的可能。用斜照法檢査時，可在光源同側瞳孔區看到新月形投影，稱為虹膜投影，這是此期的特征。
（3）成熟期：晶狀體完全混濁呈灰白色或乳白色，視力降至眼前手動或光感。晶狀體內水分逸出，皮質水腫減退，體積恢複，前房深度恢複正常，眼底不能窺入。
（4）過熟期：成熟期白內障經過數年後，皮質纖維分解變成乳糜狀，晶體核下沉於囊袋下方。晶狀體內水分繼續丟失，體積縮小，囊膜皺縮，前房加深，對虹膜的支持力減弱，可出現虹膜震顫現象。
此期囊膜變性可使囊膜通透性增加或出現細小的破裂，乳糜狀的晶狀體皮質漏出，進入前房，可刺激產生晶狀體過敏性葡萄膜炎；若皮質被巨噬細胞吞噬，堵塞房角可產生晶狀體溶解性青光眼。由於晶狀體懸韌帶發生退行性變，晶狀體容易出現脫位。
2.核性白內障 發病較早，40歲左右開始，進展緩慢。晶狀體混濁多從胚胎核開始，逐漸擴展至成人核，早期呈黃色，與正常人的核硬化不易區別。隨著混濁加重，色澤漸加深呈深黃色，深棕黃色甚至黑色。早期由於屈光力增加，患者常訴說老視減輕或近視增加。後期視力明顯減退，眼底不能窺人。
3.後囊下白內障 在晶狀體後極部囊下的皮質淺層出現椋黃色混濁，其中夾雜著小空泡和結晶樣顆粒，整個晶狀體混濁區呈盤狀。因混濁位於視軸區，早期即出現視力障礙。若後期合並皮質和核性混濁時，也可發展成完全性白內障。
“診斷”
根據漸進性無痛性視力減退的臨床表現和裂隙燈下晶狀體混濁的形態情況即可確診。
“處理”
目前尚無療效肯定的藥物，以手術治療為主。
1.藥物治療白內障早期局部滴用白內停、穀胱甘肽、卡塔林等滴眼劑，對延緩病情發展有一定的作用。
2.手術治療超聲乳化白內障吸出術（PHACO）聯合人工晶體置人術（IOL）是現代臨床常用的手術方法。超聲乳化術屬於白內障囊外摘除術的範疇，具有手術用時短，切口小，愈合快，術後視力恢複迅速等優點，在我國相當一段時間內，仍將是白內障主導手術之一。