第一節 斜視
學習目標
說出正位視、隱斜視、顯性斜視的概念；闡述斜視發生時產生的視覺改變及斜視的檢查方法，簡述斜視的類型、臨床表現及處理原則；能按照臨床思維方法對共同性斜視及麻痹性斜視的患者進行診斷及鑒別診斷，並做出正確處理。
【引言]
外界物體在兩眼視網膜相應部位所形成的像，經過大腦枕葉的視覺中樞融合為一，使人們感覺到不是兩個相互分離的物體，而是一個完整的立體形象，這種功能稱為雙眼單視。
雙眼12條肌肉的作用是相互合作、相互協調的。如一眼向某個方向轉動時，另一眼也必然跟隨著向同一方向轉動，每一動作的完成，必然有多條肌肉參與：如右眼向外側觀時，則右眼外直肌收縮，內直肌鬆弛，上下斜肌協同；而左眼則內直肌收縮，外直肌鬆弛，上下直肌協同。因此，隻有肌肉間相互合作，相互協調才能保證雙眼單視，擴大視野。
正位眼是指雙眼平視正前方，視軸相平行，融合功能正常，眼球運動正常。這種情況在臨床上很少見。隱斜視是指在雙眼注視狀態被幹預下出現眼位偏斜者。眼位有偏斜傾向，正常融合機製可控製；如融合機製失去控製，雙眼注視狀態下眼位出現間歇性或恒定性偏斜稱為顯性斜視。多數人具有隱斜視。顯性斜視病例多數由隱斜發展而來。
“斜視的雙眼視覺改變”
1.複視與視混淆眼位偏斜後，外界同一物像落在雙眼的非對應點上，此時物像反映到大腦知覺中樞時成為兩個像，不能融合為一，產生複視。
視混淆是外界的不同物體的影像落在雙眼視網膜對應點上的結果。眼位偏斜後，兩眼的黃斑區所接受的物像不同，兩像在視覺中樞相互重疊，稱為視混淆。
2.抑製 為了避免複視的幹擾，在大腦高級中樞可引起主動的抑製。即在兩眼同時注視時，大腦隻接受一眼傳來的物像而抑製另一眼的物像，這種情況稱為視覺抑製。
3.異常視網膜對應 斜視發生後，正常視網膜對應遭到破壞，但時間久了，注視眼的黃斑部中心凹與斜視眼中心凹之外的視網膜之間，可以建立新的視網膜對應關係，兩眼又取得共同的視覺方向，複視因而消失。這種關係稱為異常視網膜對應。
4.偏心注視 單眼視的情況下，視網膜中心凹以外的區域用於注視，稱為偏心注視。
5.弱視 如果經常以一眼注視，則斜視眼的視力即逐漸下降，而眼球本身並無器質性變化，稱為弱視。
“斜視的檢查”
1.病史 應詢問患者的家族史，發病年齡，誘因，發生時間、斜視持續時間、治療史。
2.一般情況 注意眼位偏斜的方向和程度，顏麵是否對稱，臉裂是否等大，有無內眥贅皮，有無代償頭位。
3.視力檢查 分別進行各單眼、雙眼的視力檢查，包括遠、近視力及矯正視力。
4.屈光檢查 兒童斜視一定要了解屈光狀態。必須完全麻痹睫狀肌後檢影驗光。用1%阿托品眼膏比較安全，每天3次，共用3d。
5.斜視檢查
（1）遮蓋試驗：通過破壞融合功能發現是否偏斜。
交替遮蓋試驗：令被測者注視視標，檢査者交替遮蓋被測者雙眼，觀察被測者眼是否轉動，如不動，即為正位眼；如轉動，可能是隱斜或顯斜視。一般需進行近距離和遠距離兩種注視狀態的檢查。需要進一步做遮蓋-去遮蓋試驗。
遮蓋去遮蓋試驗：令被測者注視眼前視標，遮其一眼，然後迅速去除遮蓋，讓患者恢複雙眼注視，同時注意觀察兩眼是否轉動及轉動方向。再遮蓋另一眼同樣拿開遮板再恢複雙眼注視，觀察雙眼轉動情況，即可確定斜視的類型及何眼為注視眼。
（2）角膜映光法：讓患者注視33cm處的手電燈光，檢査者對麵而坐，觀察角膜上反光點的位置。反光點位於瞳孔緣者，為10°～15°；位於瞳孔緣與角膜緣間距的中點時，為25°～30°，位於角膜緣時約為45°。用“+”表示內斜，用“一”表示外斜。此方法簡單快速，結果粗略，易受Kappa角、瞳孔大小、角膜大小的影響。
（3）三棱鏡法：讓患者用一眼注視視標，將三棱鏡置於斜眼前，分別測定33cm及6m戴棱鏡與不戴棱鏡的斜視度數。根據將角膜反光點移到角膜中央所需棱鏡度數和方向，確定斜視的性質和幅度。檢查內斜時三棱鏡基底向外，檢查外斜時三棱鏡基底向內，BP三棱鏡尖指向斜視方向。此法適用於交替注視者。
（4）三棱鏡角膜映光法（Krimsky試驗法）：囑患者雙眼注視33cm處的點光源視標。置三棱鏡於注視眼前，並逐漸增加度數。看斜視眼上的光點位置移到瞳孔中央時的三棱鏡度數即為斜視角。適用於單眼注視者。
（5）視野弓法：類似査周邊視野。用弧形視野計檢查。囑患者把下頜放在下領托上，前額緊貼固定架。注視眼和視野弓的中央點在一條直線上。分別令注視33cm處的目標及6m處的目標。檢査者的手持一蠟燭光源，沿視野弓移動直到反光點於斜眼的瞳孔中央，此時視野弓上所指的刻度為斜視的圓周度數或三棱鏡度。此法較角膜映光法準確適用於各種水平斜視術前的定量檢查，尤其適用於外斜視的遠近不同距離的斜視度的定量比較。