第一節 鼻外傷
學習目標
簡述鼻外傷的局部症狀、檢查所見、治療、手術適應證和手術方法。
“引言”
鼻外傷多為直接暴力所致。臨床上以軟組織挫傷、裂傷多見，還可出現軟骨脫位、彎曲、骨折、黏膜撕裂及鼻中隔穿孔等，嚴重者可合並顱底骨折和腦脊液鼻漏。
★案例
患者，男，17歲。鼻外傷0.5h。被他人拳頭擊中鼻部，鼻部腫痛，鼻孔有少量鮮血流出。檢查：外鼻青紫，有壓痛，鼻梁上段塌陷，鼻腔有少量血跡，鼻黏膜紅腫，鼻中隔左偏。
問題：①根據上述描述你的印象是什麼？需做哪些檢査？②如何處理？
“臨床表現”
鼻外傷最常見的症狀是局部疼痛、腫脹、出血、外鼻畸形等，嚴重者發生休克。
單純挫傷可發生外鼻軟組織腫脹及皮下淤血。鼻骨骨折是鼻外傷中最常見的，其症狀是局部疼痛、鼻出血、鼻梁上段塌陷或偏斜、皮下淤血。數小時後鼻部軟組織腫脹，擤鼻後可出現皮下氣腫，觸之有撚發感，畸形則被掩蓋，但觸痛明顯。鼻中隔軟骨偏離中線，前緣凸向一側鼻腔。若黏膜下出現血腫，則鼻中隔向一側或兩側膨隆。如繼發感染，則引起鼻中隔膿腫，軟骨壞死可致鞍鼻畸形。若顱底骨折合並硬腦膜撕裂，鼻內有清亮液體流出要考慮腦脊液鼻漏的可能。
“診斷”
根據病史、臨床表現、査體可確診。鼻骨骨折時有鼻梁上段塌陷或偏斜，觸診有骨摩擦感。
伴有鼻中隔軟骨脫位時可見鼻中隔軟骨脫向一側鼻腔。疑有鼻中隔血腫或膿腫時，可用穿刺抽吸確認。鼻骨X線側位攝片或CT可明確診斷。如伴有複雜顱腦外傷，宜及時明確損傷的範圍和程度。
“處理”
止痛、止血、清創縫合、骨折整複及預防感染。
1.骨折複位應盡早進行骨折複位，以免日後錯位愈合，複位困難。將患側鼻腔上部表麵麻醉，用複位器伸人鼻骨下陷處，置於鼻骨之下向上抬，此時常可聽到鼻骨複位時所出現的“哢嚓聲”。複位器械前端伸人鼻腔的深度不應超過兩側內眥連線，以免損傷篩板，如有鼻中隔軟骨脫位，應同步複位。複位後鼻腔內需加填塞，以便起到支撐和止血作用。必要時可服用止痛藥，並預防感染。
2.鼻中隔血腫和膿腫的處理血腫內的血塊很難吸收，需早期手術清除，以免發生軟骨壞死。切口要足夠大，可做L形切口，徹底引流，術後鼻腔填塞，以防複發，並控製感染。
第二節 鼻前庭炎及鼻癤
學習目標
說出鼻前庭炎及鼻癤的定義，簡述其臨床表現、診斷與鑒別診斷、並發症及處理。
“引言”
鼻前庭炎是鼻前庭皮膚的彌漫性炎症，分急、慢性兩種。多由鼻腔分泌物的刺激、長期接觸有害粉塵及不良的生活習慣所致。鼻癤是指鼻前庭毛囊、皮脂腺或汗腺的局限性化膿性炎症，偶發生在鼻尖或鼻翼。挖鼻或拔鼻毛致鼻前庭皮膚損傷和繼發感染是重要誘因，也可繼發於慢性鼻前庭炎。鼻癤處理不妥可合並上唇及麵頰部蜂窩織炎，嚴重的可引起顱內並發症——海綿竇血栓性靜脈炎。
“臨床表現”
1.鼻前庭炎 急性者，鼻前庭劇痛，觸痛明顯，局部及其附近皮膚彌漫性紅腫或糜爛，並有漿液滲出；慢性者，鼻內發癢、發幹、發熱或有異物感，鼻毛常脫落，鼻前庭皮膚增厚，有皸裂及結痂，前鼻孔常被痂皮堵塞，影響呼吸。
2.鼻癤 患側鼻前庭內紅、腫、熱、痛，有時伴低熱和全身不適。發病初，鼻前庭出現丘狀隆起，周圍組織因浸潤發硬、發紅，局部跳痛和觸痛；癤腫成熟後，丘狀隆起頂部出現黃色膿點，繼而潰破，膿液排出。病情嚴重者可引起上唇和麵頰部蜂窩織炎，表現為同側上唇、麵頰和下瞼紅、腫、熱、痛，常伴有畏寒、高熱、頭痛和全身不適等症狀。
“診斷與鑒別診斷”
根據病史、臨床表現、查體診斷較易。
鼻前庭炎應注意鑒別鼻前庭濕疹，後者是一有明顯滲出傾向的皮膚變態反應，多伴外鼻、口唇高出皮膚的濕疹，小兒多見，病因與變態反應有關。鼻癤注意與丹毒鑒別。後者一般表現為劇痛，局部彌漫性紅腫，分界明顯，常累及咽及上唇，全身症狀重，體溫升高明顯。
“處理”
1.鼻前庭炎 急性期可行濕熱敷或局部紅外線照射，局部塗布複方硼酸鼻軟膏、1%～2%黃降汞軟膏或抗生素軟膏；慢性結痂者用3%過氧化氫溶液清除痂皮和膿液，再塗用1%～2%黃降汞軟膏或抗生素軟膏；滲出較多者，用5%氧化鋅軟膏塗擦。皮膚糜爛和皸裂處塗以10%硝酸銀，再塗抗生素軟膏，3/d。
2.鼻癤 未成熟者，局部熱敷，每日數次。可做局部理療促進癤腫消失、消腫，並可止痛。患處敷10%魚石脂甘油，使其破潰。應用足量的抗生素類藥物，預防感染擴散。癤已成熟者，可待其自行破潰，或用小探針蘸少許純石炭酸或50%硝酸銀腐蝕膿頭，促使破潰排膿。亦可切開排膿。癤腫破潰後，局部清潔消毒，以利引流；或用抗生素軟膏塗敷，保護傷口不致結痂，並可消炎，促其愈合。如並發海綿竇血栓性靜脈炎，必須住院，應用大劑量抗生素積極治療。
本病的預防措施是注意鼻部清潔衛生，少挖鼻、拔鼻毛。患病後嚴禁擠壓鼻癤，以防止感染擴散，引起顱內並發症。
第三節 急性鼻炎
學習目標
說出急性鼻炎的病因，闡述其局部症狀、檢查所見和局部治療，能夠進行鑒別診斷，簡述其並發症。
“引言”
急性鼻炎是由病毒感染引起的鼻黏膜急性炎性疾病，可經呼吸道傳播，俗稱“傷風、感冒”。四季均可發病，但常發生於氣候變化不定的季節，為病毒經飛沫傳播所致。受涼、過度疲勞、營養不良、煙酒過度等能引起機體抵抗力下降的原因都可誘發本病。病毒侵入機體還可以使原來存在於鼻部和鼻咽部的細菌活躍、繁殖而引起細菌繼發感染。其發病率高，有傳染性，易引起急性鼻竇炎、中耳炎、肺炎等並發症。自然病程為7～10d。
★案例
患者，男，32歲。鼻塞、流涕、頭痛3d。3d前早晨洗涼水澡後，出現鼻癢，打噴嚏，畏寒。自服板藍根衝劑、頭孢氨苄。1d前出現發熱，體溫達38.6℃，流黏液樣清涕，頭痛，全身酸痛。檢查鼻黏膜彌漫性充血、腫脹，鼻腔充滿黏液樣分泌物。
問題：①你的印象是什麼？依據是什麼？②如何處理？
“臨床表現”
起病時鼻內有灼熱感及癢感，打噴嚏，清水樣涕，隨後出現鼻塞並逐漸加重，鼻涕增多，漸變為黏液性、黏膿性，伴嗅覺減退及閉塞性鼻音。全身症狀輕重不一，大多有全身不適，倦怠、低熱、頭痛等。小兒全身症狀較成年人重，多有發熱，甚至高熱、驚厥。常出現消化道症狀，如嘔吐、腹瀉等。合並腺樣體肥大時，鼻塞甚重，妨礙吮奶。若無並發症，症狀逐漸減輕乃至消失，全病程7～10d。
“診斷與鑒別診斷”
根據病史、臨床表現、査體、輔助檢查可診斷。早期鼻黏膜充血、腫脹，鼻腔有絲狀分泌物，急性期可有清水樣分泌物或黏液涕，至恢複期可見黏膿涕。X線鼻竇攝片和CT檢査：可見鼻甲及鼻竇黏膜腫脹，合並鼻竇炎時鼻竇內有積液征象。
本病需與流感、某些急性傳染病引起的鼻部症狀相鑒別。
“處理”
以支持和對症治療為主，同時注意預防並發症。
1.全身治療 多飲水，飲食清淡，通大便。症狀較重者宜臥床休息。
（1）發汗療法：早期用發汗療法可減輕症狀，縮短病程。如①生薑、紅糖、蔥白煎水熱服。②解熱鎮痛藥：阿司匹林0.3～0.5g，3/d，亦可用康泰克1粒，2/d。
（2）中成藥：速效感冒膠囊1～2粒，3/d，或香菊膠囊1～2粒，3/d。
（3）抗菌藥物治療：合並細菌感染或有可疑並發症時，應用抗菌藥物治療。
2.局部治療
（1）減充血劑滴鼻：以麻黃堿為代表，可使黏膜消腫而減輕鼻塞，改善引流。如1%麻黃堿生理鹽水（小兒用0.5%）。
（2）針刺按摩：針刺迎香、鼻通穴，或做前述穴位按摩，可減輕鼻塞。
第四節 慢性鼻炎
學習目標
說出慢性鼻炎的病因；闡述其局部症狀、檢查所見和防治原則，能夠進行鑒別診斷；簡述其並發症。
“引言”
鼻腔黏膜或黏膜下的炎症持續數月以上，或炎症反複發作，且無明顯的致病微生物感染者，稱慢性鼻炎。其致病因素很多，如局部病因、全身病因和環境因素等。此外，免疫功能障礙和變態反應亦與本病有關。臨床上將慢性鼻炎分為以下兩種①慢性單純性鼻炎：表現為鼻黏膜深層血管慢性擴張，通透性增加，以下鼻甲的海綿狀血竇最為明顯，血管和腺體周圍有以淋巴細胞和漿細胞為主的細胞浸潤，黏液腺功能活躍，分泌增加。②慢性肥厚性鼻炎：以鼻黏膜、黏膜下層、甚至骨膜和骨的局限性或彌漫性增生肥厚為特點。
★案例
患者，男，41歲。經常接觸粉塵，間斷性鼻塞4～5年，逐漸加重為持續性鼻塞，伴黏涕及嗅覺減退，未正規治療。1周前鼻塞、頭暈加重，夜間明顯，不能安靜入睡。在家口服“鼻炎康”等藥物效果欠佳，來院就診。查體：雙側下鼻曱腫賬，表麵光滑、濕潤、呈暗紅色，下鼻甲黏膜柔軟而有彈性，對血管收縮劑反應顯著。中鼻道及嗅裂未見新生物及膿液。
問題：①根據上述描述你的印象是什麼？找出相關的依據；②如何處理？
“臨床表現”
（一）慢性單純性鼻炎
1.鼻塞 間歇性或交替性。一般表現為白天、勞動或運動時減輕，夜間、靜坐或寒冷時加重。側臥時位於下側的鼻腔常阻塞加重。此外，嗅覺可有不同程度的減退。
2.多涕 常為黏液性或黏膿性，偶呈膿性。膿性者多於繼發細菌感染後出現。鼻涕向後可流人咽腔，出現咳嗽、多痰等症狀。
（二）慢性肥厚性鼻炎
1.鼻塞 鼻塞較重，多為持續性，常張口呼吸，嗅覺多減退。
2.鼻涕 鼻涕稠厚，多呈黏液性或黏膿性，量不多，不易擤出。由於鼻涕倒流，刺激咽喉致咳嗽、多痰。
3.其他症狀 當肥大的中鼻甲壓迫鼻中隔時，可引起三叉神經眼支所分出的篩前神經受壓或炎症，出現不定期發作性額部疼痛，並向鼻梁和眼眶放射，稱篩前神經痛，又稱篩前神經綜合征。
“診斷與鑒別診斷”
1.診斷 間斷或持續性鼻塞，伴有流涕病史。①慢性單純性鼻炎：鼻黏膜腫脹，表麵光滑、濕潤，一般呈暗紅色；鼻甲黏膜柔軟而富有彈性，探針輕壓可現凹陷，但移開探針則凹陷很快複原，特別在下鼻甲尤為明顯；用血管收縮藥後鼻黏膜收縮，鼻甲迅速縮小。總鼻道或下鼻道有黏液性或膿性分泌物。②慢性肥厚性鼻炎：下鼻甲明顯肥大，或下鼻甲與中鼻甲均肥大，黏膜腫脹，呈粉紅色或紫紅色，表麵不平，呈結節狀或桑椹狀，尤以下鼻甲前端及其遊離緣為明顯；探針輕壓凹陷不明顯，觸之有硬實感；用血管收縮藥後黏膜收縮不明顯；鼻腔底部或下鼻道有黏液性或黏膿性分泌物。
2.鑒別診斷
“處理”
治療原則為根除病因，恢複鼻腔通氣功能。
1.病因 治療明確全身和局部病因，及時治療；保護環境，改善勞動條件；鍛煉身體，提高機體抵抗力。
2.慢性單純性鼻炎 ①減充血劑滴鼻：通常用0.5%～1%麻黃堿生理鹽水；②封閉療法：用0.25%～0.5%普魯卡因做迎香、鼻通穴位封閉，亦可做鼻堤或下鼻甲前端黏膜下注射，每次1～1.5ml，隔日1次，5次為1個療程；③針刺迎香、鼻通穴，每日或隔日1次，7次為1個療程；④中成藥：通竅鼻炎膠囊1～2粒，3/d，或香菊膠囊1～2粒，3/d。
3.慢性肥厚性鼻炎 除了用慢性單純性鼻炎的治療方法外，亦可做下鼻甲硬化劑注射、激光治療、冷凍治療法或黏膜下射頻消融術，使局部黏膜下產生瘢痕組織，縮小下鼻甲。
第五節 萎縮性鼻炎
學習目標
說出萎縮性鼻炎的病因，簡述其臨床表現、治療原則，能夠進行鑒別診斷。
“引言”
萎縮性鼻炎是一種以鼻黏膜、黏膜下組織發生萎縮、退行性改變為病變的疾病。青年女性多見本病與脂類及脂溶性維生素缺乏有關，與營養不良、微量元素缺乏或不平衡、遺傳因素、膠原性疾病及內分泌失調、粉塵、有害氣體長期刺激等也有關；本病也可繼發於鼻腔黏膜外傷、手術切除過多、結核、硬結病、麻風、梅毒、晚期慢性肥厚性鼻炎、慢性化膿性鼻竇炎等疾病。
★案例
患者，女性，45歲。因鼻塞及咽部幹燥感2年餘就診。檢查：外鼻無異常，鼻腔寬大，雙側下鼻曱萎縮，可見薄痂附著，鼻中隔未見偏曲及穿孔等。保守治療症狀未見改善，後取自體軟骨行鼻黏骨膜下充填術，手術後症狀逐漸緩解，隨訪多年無鼻部不適感。問題：①本病的診斷和病因是什麼？②如何防治？
“臨床表現”
1.鼻、咽幹燥感 幹燥感是由於腺體萎縮、分泌減少和長期張口呼吸所致。
2.鼻塞 為鼻腔內膿痂阻塞所致，另鼻黏膜感覺神經萎縮、感覺遲鈍而誤認為鼻塞。
3.鼻出血 因鼻黏膜萎縮變薄和幹燥或挖鼻和用力擤鼻致毛細血管損傷所致。
4.嗅覺障礙 嗅區黏膜萎縮或膿痂阻塞所致。
5.惡臭 多見於晚期和嚴重者，為膿痂中之蛋白質腐敗分解所致，故本病又稱“臭鼻症”。
“診斷與鑒別診斷”
病史較長，以青年女性患病多見，或有鼻外傷和多次鼻腔手術史。自幼發病影響外鼻發育者可呈鼻梁寬平稱為鞍鼻。鼻內檢查可見黏膜幹燥、鼻甲縮小、鼻腔寬大和灰綠色膿痂充塞。病變可發展至鼻咽、口咽和喉咽部。
本病需與鼻腔結核、梅毒、麻風及幹酪性鼻炎相鑒別。
“處理”
1.局部治療 ①無菌溫熱生理鹽水鼻腔衝洗膿痂；②鼻內應用複方薄荷樟腦石蠟油、清魚肝油等以潤滑黏膜、促進黏膜血液循環和軟化膿痂，鼻內用鏈黴素以抑製細菌生長、減少炎性糜爛，並利於上皮生長；③鼻內應用1%新斯的明促進黏膜血管擴張，鼻內應用己烯雌酚油劑，可減少痂皮、減輕臭味。
2.全身治療 維生素A有保護黏膜上皮、增加結締組織抗感染能力；維生素壓可促進組織細胞代謝。
3.手術治療 保守治療無效者可采用手術治療，主要目的是縮小鼻腔、減少鼻腔通氣量、降低鼻黏膜水分蒸發，減輕黏膜幹燥和結痂形成。手術方法有：①鼻腔外側壁內移加固定術；②前鼻孔縮小術；③醫用人工生物陶瓷黏骨膜下埋藏術。
第六節 變應性鼻炎
學習目標
說出變應性鼻炎的定義；闡述其臨床表現和處理方法，能夠進行鑒別診斷。
“引言”
變應性鼻炎是發生在鼻黏膜的變態反應性疾病，屬Ⅰ型變態反應。本病以15～40歲多見，臨床上有常年性和季節性之分。季節性變應性鼻炎常由植物花粉作為季節性變應原引起，又稱“花粉症”。常年性變應性鼻炎則由與人起居密切相關的常年性變應原引起，如居室內塵土、屋塵蟎蟲、真菌、動物皮屑、羽毛、棉絮等。
近年來發病率有增加趨勢，可能與大氣汙染、空氣中SO2度增高有關。高濃度的SO2常使空氣中某些顆粒物質產生較強的變應原性。
★案例
患者，男，26歲。頻繁發作打噴嚏，流清涕，鼻塞2年餘。打噴嚏，每次4～10個，之後流清水樣涕，伴有鼻癢、鼻塞。每天發作約數次，尤以晨起時明顯。既往有濕疹病史，對海鮮類、桃子及青黴素過敏。專科檢查：鼻周皮膚紅腫，鼻內鏡檢查見鼻內黏膜呈蒼白色，雙側下鼻甲水腫並可見稀薄分泌物。變應原皮膚試驗：室內塵土及多價真菌（+）；動物皮毛及塵蟎（++），蟎血清特異性IgE陽性。