問題：①你的診斷是什麼？依據是什麼？②如何處理？
“臨床表現”
1.鼻癢、噴嚏 每天常有陣發性發作，噴嚏多為連續性，少則3～5個，多則十幾個或數十個。
2.鼻涕 大量清水樣鼻涕，又稱鼻漏。
3.鼻塞 鼻塞程度輕重不一，季節性鼻炎由於鼻黏膜水腫明顯，鼻塞常很重。
4.嗅覺減退 由於鼻黏膜水腫明顯，部分患者尚有嗔覺減退。
“診斷與鑒別診斷”
1.診斷患者有鼻癢、鼻塞、流涕、噴嚏病史。
（1）鼻腔：季節性鼻炎發作期鼻黏膜常呈明顯水腫，常年性者鼻黏膜可為蒼白、充血或淺藍色。這些變化以下鼻甲最為明顯。用1%麻黃堿可使腫脹充血的鼻甲縮小，但嚴重水腫的鼻黏膜反應則較差。
（2）實驗室檢查①鼻分泌物塗片：顯微鏡下可見較多嗜酸細胞、嗜堿性粒細胞和杯狀細胞。②IgE抗體測定：如患者不伴有其他全身性變應性疾病，血清總IgE水平可在正常範圍內，但特異性IgE可為陽性。③變應原：皮膚試驗以適宜濃度和微小劑量的各種常見變應原浸液做皮膚點刺或皮內注射，如患者對某種變應原過敏，則在相應部位出現風團和紅暈。有時為進一步明確，可以一種變應原行鼻內激發試驗。
2.鑒別診斷 本病需與血管運動性鼻炎鑒別。後者與副交感神經功能亢進有關。溫度變化、情緒波動、精神緊張、疲勞、內分泌失調可誘發本病。其臨床表現雖似變應性鼻炎，但皮膚試驗常為陰性，鼻分泌物塗片無典型改變，IgE測定為陰性。
“處理”
1.避免與變應原接觸 如果變應原已經明確，應盡量避免接觸。如不養貓狗、更換地毯、羽毛被褥，減少室內塵土，室內通風，晾曬衣物等。
2.藥物療法
（1）抗組胺藥：多用氏受體拮抗藥，因其應用方便，起效迅速，為治療本病一線藥物。氯苯那敏、噻庚啶由於其不同程度的中樞抑製作用，從事精密機械操作和司乘人員應慎用。阿司咪唑、特非那丁等新型長效抗組胺藥則無上述不良反應。
（2）色甘酸鈉：肥大細胞穩定劑，有阻止該細胞脫顆粒釋放介質的作用。為鼻內應用，以其極細粉末噴入鼻腔，4/d，每次5～10mg，或溶液噴霧。
（3）酮替芬：既可穩定肥大細胞，又有抗組胺作用，每次1mg，1～2/d。司乘人員慎用。
（4）糖皮質激素：因全身長期應用易產生副作用，故現多主張局部應用以治療本病。對肥大細胞，嗜堿細胞和黏膜炎症反應均有顯著抑製作用。常用製劑有二丙酸倍氯米鬆、丙酸氟替卡鬆、曲安奈德等氣霧劑。
3.免疫療法 亦稱特異性減敏療法。用皮膚試驗陽性的相應變應原浸液，以適宜低濃度開始少量皮下注射，逐漸增加濃度和劑量，經數月治療後改為維持劑量。經此法治療的患者體內可產生特異性IgG封閉抗體，以阻斷變應原與IgE的結合，並能降低肥大細胞、嗜堿細胞對該變應原的敏感性，從而達到治療效果。
4.其他療法
（1）降低鼻黏膜敏感性：對下鼻甲黏膜適當部位施以冷凍、激光照射、20%硝酸銀燒灼等皆可使鼻黏膜表麵敏感性降低，達到控製症狀的目的。
（2）鼻內選擇性神經切斷術：這類手術包括翼管神經切斷、篩前神經切斷等，可使神經興奮性降低，產生一定的治療作用。
第七節 鼻中隔偏曲
學習目標
闡述鼻中隔偏曲的臨床表現、主要治療方法；簡述其病因，能夠進行診斷。
“引言”
當鼻中隔向一側或兩側偏曲或局部有凸起並引起鼻腔功能障礙或產生症狀時，稱為鼻中隔偏曲。偏曲一般呈C形或S形，如呈尖錐樣凸起，則稱骨棘或矩狀突；如呈由前向後的條形山脊樣凸起，則稱骨脊。鼻中隔外傷以及鼻中隔之骨和軟骨發育不均衡是本病之主要原因。此外，腫瘤或異物壓迫鼻中隔，兒童腺樣體肥大以及硬齶高拱限製了鼻中隔發育，也可發生本病。
★案例
患者，女，43歲。鼻塞、頭痛3年餘入院。3年來患者出現左側額頂部頭痛，多為持續性鋱痛，明顯時注意力不能集中，心情煩躁。間有左鼻塞，無噴嚏、流清涕及涕血等。以鼻炎治療，鼻塞症狀稍有緩解，仍頭痛。檢查：鼻竇區無壓痛，鼻黏膜淡紅色，雙下鼻曱稍大，未見明顯新生物，鼻中隔左側麵見脊狀凸起，與左中鼻甲相接觸。鼻部CT檢查，各鼻竇未見明顯病變，下鼻甲腫大，鼻中隔向左側偏曲。臨床診斷：①鼻中隔偏曲；②慢性鼻炎。
問題：①如何定義鼻中隔偏曲？②鼻中隔偏曲的主要治療方法是什麼？
“臨床表現”
症狀輕重與鼻中隔偏曲的類型和程度有關。
1.鼻塞 鼻塞常為主要症狀。向一側偏曲者，常為單側鼻塞；向雙側偏曲者，則鼻塞多為雙側。但一側偏曲者如對側出現下鼻甲代償性肥大，則也可出現雙側鼻塞。
2.鼻出血 鼻出血為常有症狀。發生在偏曲之凸麵、骨棘的頂尖部，此處黏膜薄，常受氣流和塵埃刺激易發生糜爛而出血。
3.頭痛 原因有二：①偏曲之凸出部壓迫同側鼻甲而引起同側反射性頭痛；②偏曲之凸出部阻擋鼻竇引流，引發鼻竇炎所致。
4.嗅覺減退 為偏曲之中隔阻擋嗅區，致使空氣中含有氣味的顆粒不能到達嗅區所致。
5.鄰近器官症狀 鼻阻塞妨礙鼻竇引流，繼發鼻竇炎。長期張口呼吸和鼻內炎性分泌物積蓄，使之易於感冒。
“診斷”
診斷結合病史和症狀，做鼻內檢查以判斷鼻中隔偏曲的類型和程度，注意鑒別鼻中隔黏膜肥厚和是否同時存在鼻內其他疾病，如鼻竇炎、息肉等。
“處理”
本病唯一治療方法為手術治療，凡具有明顯的症狀，且證實確有鼻中隔偏曲，並懷疑其與症狀有關者，即可作為手術適應證。手術方法多采用鼻中隔黏膜下切除術、鼻中隔矯正術。
第八節 鼻息肉
學習目標
說出鼻息肉的發病機製、臨床表現、診斷和治療原則，闡述鼻息肉的鑒別診斷，簡述當前治療鼻息肉的方法。通過學習，能夠對本病做出正確的診治。
“引言”
鼻息肉為一常見鼻病，好發於篩竇，可單側或雙側發病。發生於上頜竇的息肉多經自然孔發展到後鼻孔，稱為上頜竇後鼻孔息肉。鼻息肉為一高度水腫的疏鬆結締組織，組織間隙明顯擴大，光學顯微鏡下可見組織中有嗜酸細胞、中性白細胞和淋巴細胞浸潤，尚可見有漿細胞、月巴大細胞等。電子顯微鏡下可看到鼻息肉組織中的血管和腺體均無神經支配。失神經支配的腺體擴張，血管通透性增高。這種病理變化更易促進息肉的發展。鼻息肉的形成是多種因素共同作用的結果，其中又以變態反應和鼻黏膜的慢性炎症最為重要。
★案例
患者，男，36歲。左側持續性鼻塞伴涕多2個月就診。患者鼻塞伴白色黏涕，涕中不，血，無頭痛、頭暈，無顏麵部疼痛與麻木，無耳鳴及聽力減退，無變應性鼻炎病史。鼻內鏡檢查：左側中鼻道可見一灰白色荔枝肉狀半透明腫物，表麵光滑，質軟可移動，周圍少量白黏涕，鼻咽部未見異常，右側鼻腔未見異常。
問題：①你的診斷是什麼？並找出相關的依據；②患者如何處理？
“臨床表現”
持續性鼻塞、嗅覺減退、閉塞性鼻音、睡眠時打鼾等症狀均可出現，其程度視息肉大小和部位而異。鼻息肉阻塞鼻竇引流，可引起鼻竇炎，此時鼻分泌物較多，且常有頭痛。後鼻孔息肉可致呼氣時鼻阻塞感。若阻塞咽鼓管咽口，可引起耳鳴和聽力減退。
“診斷與鑒別診斷”
1.診斷多有單側或雙側鼻塞、流涕，伴或不伴頭痛、嗅覺減退病史。鼻鏡檢查可見一個或多個表麵光滑、灰色或淡紅色的如荔枝肉狀、半透明腫物，觸之感覺柔軟、無痛，可移動，一般不易出血，病變黏膜與正常黏膜無明顯分界。早期息肉因其體形小，故有時須用1%麻黃堿生理鹽水將下鼻甲收縮後方能發現。後鼻鏡和鼻內鏡檢查對明確鼻息肉的部位和範圍有重要意義。雙側鼻腔巨大息肉或多發性息肉，可導致外鼻增寬、飽滿、形似蛙腹，故稱“蛙鼻”。CT檢查可清晰地顯示鼻腔、鼻竇的病變情況，是否有骨質破壞及顱底缺損，已屬常規檢查。
2.鑒別診斷
（1）鼻腔內翻性乳頭狀瘤：外形如多發性鼻息肉，表麵粗糙不平，色灰白或淡紅。多發生於一側鼻腔，手術時易出血，術後易複發，並可惡變。故須重視病理檢查。
（2）鼻咽纖維血管瘤：見第20章第十節“咽部腫瘤”。
（3）鼻腔惡性腫瘤：凡單側進行性鼻塞，反複少量鼻出血或有血性膿涕且臭、外鼻變形、麵部麻木、劇烈偏頭痛、一側鼻腔內有新生物等臨床表現時，必須施行活檢，明確診斷。
（4）鼻內腦膜膨出或腦膜-腦膨出：係部分腦膜通過篩板的先天缺損處向鼻腔內突出，嚴重者可有腦膜及腦組織同時膨出，多見於新生兒或幼兒。表麵光滑、觸之柔軟，有彈性，不能移動，為單一腫物，無蒂。腫塊多位於鼻腔頂部、嗅裂或鼻中隔的後上部。本病少見，如有可疑，可行顱骨CT或MRI檢查，以資診斷。
“處理”
因本病有複發傾向，故現多主張綜合治療。
1.糖皮質激素療法該療法適用於①初發息肉：當息肉較小時，以糖皮質激素氣霧劑鼻內噴霧，3～4/d，每次50～l00ug，可阻止息肉生長甚至消失。常用藥物有：二丙酸倍氯米鬆、丙酸氟替卡鬆、曲安奈德等。②堵塞總鼻道的大體積息肉：為便於手術摘除，先口服潑尼鬆，30～60mg/d，連用2周，可使息肉體積明顯縮小。③鼻息肉術後：術後以糖皮質激素氣霧劑噴人鼻腔，2/d，堅持1～2個月，可防止和延緩息肉複發。
2.手術摘除 對於明顯引起鼻塞或對鼻周造成侵襲性損害的大息肉，在以類固醇激素控製2周後可實施手術，在鼻內鏡下摘除鼻腔及鼻竇內的息肉組織，開放鼻竇自然開口，徹底清除鼻腔及竇內病變，對防止息肉複發十分重要。
第九節 鼻竇炎
學習目標
說出急性、慢性化膿性鼻竇炎的病因、臨床表現、診斷及處理原則，闡述鑒別診斷、並發症。
一、急性化膿性鼻竇炎
“引言”
急性化膿性鼻竇炎為一常見病，多繼發於急性鼻炎。其病理改變主要是鼻竇黏膜的急性化膿性炎症，嚴重者累及骨質，並可引起周圍組織和鄰近器官的並發症。當全身抵抗力降低、生活與工作環境不衛生、全身性疾病、上呼吸道感染和急性傳染病等均可誘發本病；急慢性鼻炎、鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大、變應性鼻炎、鼻息肉、鼻腔異物和腫瘤等均可阻塞鼻道，妨礙鼻竇通氣引流；鄰近器官的感染病灶：如扁桃體炎、腺樣體肥大等可致病；此外，上頜第二前磨牙和第一、二磨牙的根尖感染，以及拔牙損傷上頜竇壁或齲齒殘根墜入上頜竇內，可引起上頜竇炎症。常見的致病菌為化膿性球菌，如肺炎雙球菌、溶血型鏈球菌、葡萄球菌和卡他琺菌等；其次為杆菌，如流感杆菌、變形杆菌和大腸埃希菌等；此外，厭氧菌感染亦不少見。且多數為混合感染。
★案例
患者，女，19歲。因雙側鼻塞、流黏膿涕，頭麵部悶痛7d就診。患者7d前外出郊遊，傍晚返回時，氣候突變，遺遇大雨，全身被淋濕。回家後感乏力、頭痛、噴嚏、鼻塞、流清涕。自服感冒藥後，症狀無改善，鼻阻塞加重，涕多伴麵頰悶痛。口服抗生素無效今來就診。專科檢查：前鼻鏡所見：雙鼻腔黏膜充血、腫賬，雙下甲紅腫，鼻道大量黏膿涕。問題：①如何診斷？②應做哪些輔助檢査？③如何處理？
“臨床表現”
1.全身症狀 因常繼發於急性鼻炎，故原症狀加重，出現畏寒、發熱、食欲減退、便秘、周身不適等。小兒患者可發生嘔吐、腹瀉、咳嗽等消化道和呼吸道症狀。
2.局部症狀
（1）鼻塞：多為患側持續性鼻塞，如兩側同時罹患，則為雙側持續性鼻塞。均因鼻黏膜炎性腫脹和分泌物積蓄所致。因鼻塞可致嗅覺暫時性減退或喪失。
（2）多膿涕：鼻腔內大量膿性或黏膿性鼻涕，難以擤盡，膿涕中可帶少許血液。厭氧菌或大腸埃希菌感染者膿涕惡臭（多是牙源性上頜竇炎）。膿涕可倒流至咽部和喉部，刺激局部黏膜引起發癢、惡心、咳嗽、咳痰。
（3）頭痛或局部疼痛：為本病之常見症狀，其發生機製是膿性分泌物、細菌毒素和黏膜腫脹刺激並壓迫神經末梢所致。
“診斷”
急性上呼吸道感染病史，單側或雙側鼻塞、流涕，伴頭痛。檢查及輔助檢查①局部紅腫和壓痛：前組鼻竇接近頭顱表麵，患急性炎症時其附近的皮膚與軟組織可發生紅腫，接近體表的竇壁處可有壓痛和叩痛。②鼻腔檢查：鼻內鏡檢査，可精確判斷鼻腔與鼻竇口附近黏膜的病理改變和膿性分泌物的來源。③體位引流：為明確膿性分泌物的來源，可擤去鼻涕後做體位引流。④影像學檢査：在X線片、CT片上，可顯示竇腔模糊，黏膜增厚；若上頜竇積膿，則有液平麵出現。
“處理”
原則是去除病因、保證引流通暢、控製感染和預防並發症。
1.一般治療 同急性鼻炎，適當注意休息。
2.抗炎治療 ①全身足量抗生素治療，及時控製感染，以及防止發生並發症和轉為慢性；②局部治療基本同急性鼻炎。
3.物理治療 局部熱敷、紅外線照射等，可促進炎症消退和改善症狀。
4.上頜竇穿刺衝洗 既可用於診斷，也可用於治療。應在全身症狀消退和局部炎症基本控製後施行，有的患者一次衝洗即愈。否則，每周衝洗2次，直至再無膿液為止。衝洗後可向竇內注入抗生素、糖皮質激素混合液。
二、慢性化膿性鼻竇炎
“引言”
慢性化膿性鼻竇炎是一種常見病。可單發於單一鼻竇，亦可多鼻竇受累，凡一側或雙側各鼻竇均受累者稱為全鼻竇炎。病因多因急性化膿性鼻竇炎反複發作未徹底治愈而遷延所致。此外，特異性體質與本病關係甚為密切。
★案例
患者，女，32歲。反複鼻阻、流膿涕1年餘，伴嗅覺減退，額部、鼻根部悶脹不適。曾服用過“鼻炎片”等藥，效果欠佳。專科檢查：鼻腔黏膜慢性充血、腫脹，鼻中隔呈脊狀左偏，脊突與左下曱相貼，雙中鼻道見息肉樣物。
問題：①如何診斷？②應做哪些輔助檢査？③如何處理？
“臨床表現”
1.全身症狀輕重不等。較常見為精神不振、易倦、頭暈、記憶力減退、注意力不集中等。
2.局部症狀
（1）多膿涕：膿涕為該病的主要症狀，呈黏膿性或膿性。前組鼻竇炎者，鼻涕易從前鼻孔擤出；後組鼻竇炎者，鼻涕多經後鼻孔流入咽部。牙源性上領竇炎的鼻涕常有腐臭味。
（2）鼻塞：因鼻黏膜腫脹、鼻甲息肉樣變、息肉形成或鼻內分泌物較多所致。
（3）頭痛：可有可無，且不如急性化膿性鼻竇炎者嚴重，一般表現為鈍痛或悶痛。
（4）嗔覺減退或消失：乃因鼻黏膜腫脹、肥厚或嗅器變性所致，多屬暫時性，少數為永久性。
（5）視力障礙：多因篩竇炎和蝶竇炎引起，但較少見。
“診斷”
有單側或雙側鼻塞、流涕，伴或不伴頭痛病史。檢査及輔助檢查包括①鼻腔檢查：可見鼻黏膜慢性充血、腫脹或肥厚，中鼻甲肥大或息肉樣變，中鼻道變窄、黏膜水腫或有息肉。前組鼻竇炎者膿液位於中鼻道，後組鼻竇炎者膿液位於嗅裂，或下流積蓄於鼻腔後段或流人鼻咽部。②口腔和咽部檢查：牙源性上頜竇炎者同側上列第二前磨牙或第一、二磨牙可能存在病變，後組鼻竇炎者咽後壁可能見到膿液或幹痂附著。③鼻竇影像檢査：X線片、CT或MRI檢查可顯示竇腔大小、形態以及竇內黏膜不同程度增厚、竇腔密度增高、液平麵或息肉陰影等，對於診斷鼻竇炎和鑒別鼻竇占位性或破壞性病變有重要作用。④鼻竇穿刺衝洗：用於上頜竇。通過穿刺衝洗以了解竇內膿液之性質、量、有無惡臭等，並便於膿液細菌培養和藥物敏感試驗，據此判斷病變程度和製定治療方案。