（2）單側完全性麻痹：患側聲帶外展及內收功能均消失。檢查見聲帶固定於旁中位，杓狀軟骨前傾，患側聲帶較健側低，發音時聲帶不能閉合，發音撕啞無力。
（3）雙側不完全性麻痹：少見，多因甲狀腺手術或喉外傷所致。兩側聲帶均不能外展而相互近於中線，聲門呈小裂隙狀。可出現不同程度的呼吸困難。
（4）雙側完全性麻痹：兩側聲帶居旁中位，既不能閉合，也不能外展。發音撕啞無力，一般呼吸正常，但食物、唾液易誤吸入下呼吸道，引起嗆咳。
2.喉上神經麻痹 為單側性或雙側性，均較少見。喉上神經外支支配環甲肌。喉上神經麻痹後，聲帶鬆弛、不能發高音，音調粗、低沉、漏氣。檢査可見患側聲帶皺縮，邊緣呈波浪形，但外展、內收仍正常。
3.混合型喉神經麻痹 喉返神經和喉上神經同時麻痹。主要症狀是聲音嘶啞明顯。單側混合型喉神經麻痹後期，由於健側聲帶的代償作用，發音稍好轉。喉鏡檢查患側聲帶固定於中間位。雙側混合型喉神經麻痹，由於聲帶均固定於中間位，吸氣和發音時聲帶均不活動。
“診斷”
根據上述臨床症狀、檢査，診斷並無困難。但由於引起喉麻痹的原因很多，且往往是一些重要疾病的首發症狀，故對喉麻痹的患者，應仔細檢査找出病因，以免漏診或誤診。
“處理”
喉麻痹應針對其發病原因進行治療。
1.單側病變 因患者呼吸和發音功能尚好，可加強語言訓練，同時給予神經營養劑如維生素、維生素B12等，或糖皮質激素治療。單側完全性麻痹，如長時間仍不能代償，而患者要求改善發音時，可在聲帶黏膜下注射特氟隆、脂肪等使聲帶變寬，向中線靠攏。
2.雙側病變 雙側不完全喉麻痹時，因有明顯的呼吸困難，可先行氣管切開術，以後再行聲帶外展術等手術矯正。雙側完全喉麻痹時，由於容易導致吸入性肺炎，故可行聲帶內移術或聲帶充填術。目前認為恢複聲帶自主運動，重建喉功能較理想的方法是喉神經再支配術，手術方式主要有神經吻合術、神經植入術、神經肌蒂移植術。
第五節 喉癌
學習目標
說出喉癌的病因、臨床表現和鑒別診斷；簡述喉部的解剖分區、TNM臨床分類。通過學習，能對喉癌的患者進行診斷及鑒別診斷，並做出正確處理。
“引言”
喉癌是頭頸部常見的惡性腫瘤之一，在耳鼻喉科領域中僅次於鼻咽癌和鼻腔、鼻竇癌，居第3位。占全身腫瘤的1%～5%。好發年齡為50～70歲。男性較女性多見，其比例為（7～10）：1.喉癌中96%～98%為鱗狀細胞癌，其次為基底細胞癌、腺癌等。
目前為止病因還未明確，可能與吸煙、飲酒、空氣汙染、病毒感染、癌前期病變、放射線等有關。
★案例
患者，男，62歲。聲嘶2年、痰中帶血1個月。有30餘年的吸煙史。2年前出現聲嘶，漸加重，無發熱和劇烈咳嗽。查體：左側聲帶有菜花樣新生物，灰白色，聲帶固定，右側聲帶未見異常。左側頸部觸及腫大的淋巴結。喉部MRI顯示：左側聲帶腫物，左側頸深上淋巴結腫大。
問題：①根據上述資料你的印象是什麼？並找出診斷依據。②需要與哪些疾病相鑒別？③請擬定出治療方案。
“臨床表現及類型”
按原發癌所在解剖部位的不同，臨床上將喉癌分為3型：聲門上型、聲門型和聲門下型。喉癌常因類型不同，症狀出現的早晚和病情的輕重也不一樣。
1.聲門上型 原發部位位於會厭、室帶、喉室、杓會厭襞的腫瘤。因早期不影響聲帶發音，常僅有輕微的或非特異性的症狀，如喉部不適、異物感、吞咽不適感等，故早期症狀隱匿不典型。當腫瘤侵犯杓狀軟骨、聲門旁間隙或累及喉返神經時，可出現聲音嘶啞。腫瘤向深層浸潤或出現潰瘍時，有吞咽疼痛，可反射到耳部。晚期腫瘤侵蝕血管後，則痰中帶血。呼吸困難、吞咽困難、痰中帶血等常為聲門上型喉癌的晚期症狀。聲門上型喉癌分化差、發展快、淋巴組織豐富，早期即可發生淋巴轉移，又因早期臨床症狀不明顯，故腫瘤常在出現頸部淋巴結轉移時才引起警覺。纖維喉鏡檢査可發現早期病變。
2.聲門型 腫瘤多發生在聲帶前中部。因病變部位位於聲帶，影響聲帶的閉合與發音，故早期即可出現聲音嘶啞。隨著腫瘤增大，聲嘶逐漸加重、甚至失聲。聲帶活動受限或固定，加上腫瘤組織堵塞聲門，可出現呼吸困難。腫瘤表麵組織糜爛時，可出現痰中帶血。聲帶淋巴管較少，所以腫瘤發展緩慢，淋巴結轉移較晚。
3.聲門下型 病變位於聲帶平麵以下、環狀軟骨下緣以上部位的腫瘤。聲門下型喉癌少見。因位置隱蔽，早期症狀不明顯。腫瘤向上侵犯聲帶時，可出現聲嘶。隨著腫瘤的增大，堵塞呼吸道時引起呼吸困難。位於後壁的腫瘤可侵犯食管前壁；向前和兩側可穿破環甲膜侵及頸前肌肉和甲狀腺；向下蔓延到氣管。聲門下型喉癌可發生氣管前或氣管旁淋巴結轉移。
“診斷與鑒別診斷”
根據病史、臨床表現、查體可診斷。檢查與輔助檢查：凡年齡超過40歲，聲嘶或咽喉部不適、異物感者等喉部症狀持續4周以上者，均需用喉鏡檢查，以免漏診。喉部可見腫物，呈菜花樣、結節樣或潰瘍樣，常為灰白色或暗紅色。檢查時注意聲帶、室帶、會厭喉麵、前連合、喉室及聲門下區等部位，以免漏診。注意聲帶是否活動、觸摸頸部有無淋巴結轉移、喉體是否腫大、頸前軟組織、甲狀腺有無腫塊等。對可疑病變，應進行活檢。對可疑或確診病例進行喉部X線檢查、喉CT、喉MRI檢查，了解病變的範圍以及頸部淋巴結轉移情況。
本病須與喉結核、喉乳頭狀瘤相鑒別。
“處理”
1.手術治療 手術治療是治療喉癌的主要手段。原則上在徹底切除癌腫的前提下，盡可能保留或重建喉的功能，以提高患者的生存質量。根據癌腫的分期選擇支撐喉鏡下激光腫瘤切除術、喉裂開腫瘤切除術、喉垂直部分切除術、喉水平部分切除術、全喉切除術等適合的手術方式。
2.放射治療
（1）單純放療：適用於早期聲帶癌；位於會厭遊離緣，比較局限的聲門上癌；晚期腫瘤，不宜手術治療的各期病例；全身情況差，不宜手術者。
（2）術前放療：對病變範圍較廣，波及喉咽且分化程度較差的癌腫，可先行術前放療。其目的是使腫瘤縮小，癌細胞活力受到抑製，有利於徹底切除病變。
（3）術後放療：適用於原發腫瘤已侵及喉外或頸外軟組織；多個頸淋巴結轉移或腫瘤已侵透淋巴結包膜；手術切緣十分接近瘤緣或病理證實切緣有腫瘤殘存者。
3.化學治療喉癌多為鱗狀細胞癌，對化療缺乏敏感。化療的治療作用尚在探討之中。
第六節 喉外傷
學習目標
說出喉外傷的臨床表現；簡述喉外傷的原則。通過學習，能對開放性喉外傷引起的窒息、出血和休克三大危及生命的主要因素進行診斷，並做出正確處理。
“引言”
喉外傷是指被暴力損傷喉部及喉周圍重要的器官或組織，損傷的種類常見有喉挫傷、擠壓傷、扼傷、切割傷、火器傷、燒灼傷、插管傷和放射線損傷等。處理時較緊急而複雜，治療不及時或不恰當可遺留喉瘢痕性狹窄，致使患者長期帶氣管套管。近年來喉外傷的發病率呈上升趨勢，約占全身外傷的1%。
根據有無頸部皮膚和軟組織的裂傷分為閉合性喉外傷和開放性喉外傷。
一、閉合性喉外傷
閉合性喉外傷是指鈍器撞擊或擠壓喉而頸部皮膚無傷口的喉外傷。包括喉挫傷、擠壓傷、扼傷。見於汽車撞傷、機器軋傷、拳擊、暴力擠壓或自縊等。
“臨床表現”
1.喉部疼痛及壓痛 喉痛可放射至耳內產生耳內疼痛，吞咽時疼痛加劇。
2.聲音嘶啞或失聲 傷及喉返神經或導致環杓關節脫臼，聲帶活動受限，可出現聲嘶或失聲。
3.咯血 若喉黏膜有損傷則有少量咯血，如果有軟骨骨折傷及血管，可導致嚴重咯血。
4.呼吸困難若 喉黏膜嚴重腫脹，或出現血腫、甲狀軟骨和環狀軟骨骨折、雙側喉返神經損傷時，可引起呼吸困難、甚至喉阻塞窒息。呼吸困難以吸氣困難為主，可伴有喉喘鳴。
5.頸部皮下氣腫 若損傷喉黏膜或喉軟骨骨折，可出現頸部皮下氣腫，嚴重者可擴展到麵部、肩部、胸部、縱隔。
“診斷”
根據病史、臨床表現、査體可診斷。檢查喉部腫脹、瘀斑、皮下氣腫。喉鏡檢査可見喉黏膜水腫出血，聲門狹窄變形，聲帶活動受限或固定，捫及軟骨骨折。喉部CT可顯示喉黏膜腫脹、聲門形態和喉部軟骨骨折情況。
“處理”
1.若無呼吸困難或出現Ⅰ度、Ⅱ度呼吸困難而無喉軟骨骨折、環杓關節脫位、聲帶斷裂者，可先給予抗生素、糖皮質激素和鎮靜藥物治療，囑患者休息、少講話、進流食或軟食，密切觀察患者呼吸困難和皮下氣腫的發展情況，多數患者不需特殊治療而逐漸恢複正常。若有喉軟骨骨折、環杓關節脫位、聲帶斷裂者，應及時行喉軟骨複位、關節複位和聲帶縫合，必要時放置喉模以防止喉狹窄，同時鼻飼1～2周，以利於損傷部位的愈合。
2.Ⅱ度及以上程度的呼吸困難，應立即行氣管切開術。緊急情況下，也可先行環甲膜切開術，待病情穩定後，應盡快行常規氣管切開術。
二、開放性喉外傷
開放性喉外傷是指伴有頸部皮膚裂傷的喉外傷，常累及喉軟骨及其周圍血管、神經、頸椎等組織，其特點是傷口自皮膚穿通到喉腔。見於火器槍傷、爆炸傷、刀剪傷、劍頸等。
★案例
患者，男，28歲。頸部外傷1h。患者1h前，因與他人爭執被刀政傷頸部，流血不止。檢查：患者意識不清，血壓60/30mmHg，無呼吸困難，頸部斜行傷口，活動性出血。問題：①根據上述資料你診斷什麼？②如何進行搶救？