1.感染 微生物感染是牙髓炎的主要原因，其致病微生物無明顯的特異性，一般為混合感染，如鏈球菌、放線菌、乳酸杆菌、革蘭陰性菌等。微生物及其毒素通過3條途徑侵入牙髓，即牙體途徑、牙周途徑和血源性途徑。
2.化學因素 導致牙髓病變的化學刺激主要來自窩洞的消毒藥物、酸蝕劑的刺激、墊底材料和充填材料。所含的刺激物質能通過牙本質小管，刺激牙髓，引起牙髓病變。
3.物理因素 主要包括長時間的溫度刺激、相鄰或對領牙上使用兩種不同的金屬修複體所產生的電流刺激以及創傷等。
4.免疫因素 進入牙髓和根尖周的抗原物質可誘發特異性免疫反應，導致牙髓和根尖周的損傷。
★案例
患者，男，40歲。2周前右側後牙咬物不適，冷水引起疼痛。昨夜疼痛劇烈影響睡眠，並引起半側頭、麵部疼痛，但分不清具體哪顆牙痛，服止痛片效果不佳。檢查時見均有□麵齲洞，探及穿髓孔，疼痛明顯並有出血，叩診無疼痛。
問題：①根據患者疼痛的特點最可能的診斷是什麼？②為確定牙位需進行什麼檢査？③當日采取何種治療措施？
“臨床表現及類型”
牙髓病臨床分類為可複性牙髓炎、不可複性牙髓炎、牙髓壞死、牙髓鈣化和牙內吸收，其中以不可複性牙髓炎最常見，又分為急性牙髓炎和慢性牙髓炎。
1.急性牙髓炎 急性牙髓炎的臨床特點是發病急，疼痛劇烈。疼痛性質具有下列特點。
（1）自發性陣發性疼痛：在未受到任何外界刺激的情況下，突然發生劇烈的自發性尖釹疼痛，疼痛可分作持續過程和緩解過程。在炎症早期，疼痛持續的時間較短，而緩解的時間較長；到炎症晚期，則疼痛持續的時間延長而緩解的時間縮短。牙髓出現化膿時，可有搏動性跳痛。
（2）夜間痛：由於體位關係，疼痛往往在夜間發作，或夜間睡眠時因疼痛加重而痛醒。
（3）溫度刺激加劇疼痛：冷、熱刺激可激發患牙的劇烈疼痛。如果牙髓已有化膿或部分壞死，患牙可表現為所謂的“熱痛冷緩解”。
（4）疼痛不能自行定位：疼痛發作時，呈放射性或牽涉性，常常是沿三叉神經第2支或第3支分布區域放射至患牙同側的上、下頜牙或頭、顳、麵部，所以患者大多不能明確指出患牙所在位置。
2.慢性牙髓炎 慢性牙髓炎是臨床上最為常見的一種牙髓炎，一般不發生劇烈的自發性疼痛，有時可出現不明顯的陣發性隱痛或鈍痛。慢性牙髓炎的病程較長，患者可有長期的冷、熱刺激痛病史。因此，炎症容易波及全部牙髓及根尖部牙周膜，患牙常表現有咬合不適或輕度叩痛。患者一般能定位患牙。檢查時可見深齲或其他近髓的牙體硬組織疾病，若已穿髓，能探及穿髓孔並有劇烈疼痛。
“診斷與鑒別診斷”
1.診斷 急性牙髓炎的診斷可根據以下幾點：①典型的疼痛症狀；②患牙可被查到有引起牙髓病變的牙體損害或其他病因牙髓活力測驗、探診反應可幫助定位患牙。
慢性牙髓炎的診斷可根據以下幾點：①患牙有長期冷、熱刺激痛病史或自發痛史；②可查及牙體硬組織疾患，若已穿髓，能探及穿髓孔並有劇烈疼痛；③患牙對溫度測驗有異常表現。
2.鑒別診斷
（1）急性牙髓炎應注意與以下疾病進行鑒別。
①三叉神經痛：三叉神經痛的發作一般有疼痛“扳機點”，患者每觸及該點即誘發疼痛。再者三叉神經痛較少在夜間發作，冷、熱溫度刺激也不引發疼痛。
②急性上頜竇炎：急性上頜竇炎一般由上呼吸道感染等原因引起，伴有頭痛、鼻塞、膿涕等症狀。雖然發病時有上領後牙痛症狀，經問診及詳細檢查不難鑒別。
（2）慢性牙髓炎應注意與以下疾病進行鑒別。
①深齲：慢性閉鎖型牙髓炎和深齲在臨床上不易鑒別，一般臨床上用溫度測驗結果來進行判斷。深齲患牙是當溫度刺激時出現敏感症狀，刺激去除後症狀立即消失；而慢性牙髓炎對溫度刺激引起的疼痛反應持續時間較長。另外，慢性牙髓炎可出現輕叩痛，而深齲患牙無叩痛反應。
②幹槽症：實質上是牙槽窩骨壁感染，發生在拔牙2～3d後，患牙出現劇烈的自發痛，拔牙窩鄰牙也可有冷、熱刺激敏感及叩痛。但幹槽症患者近期有拔牙史，表現為自發性持續性疼痛，檢査可見牙槽窩空虛，骨麵暴露，有臭味等。
“處理”
牙髓炎的處理包括應急治療與專科治療。
1.應急治療 常用治療方法如下所述。
（1）藥物止痛：可用挖器去除齲洞內軟化牙本質與食物殘屑，放入浸有丁香油酚或樟腦酚等止痛藥物的小棉球，同時口服或注射止痛藥，能暫時緩解疼痛。
（2）開髓引流：臨床上常用牙鑽將牙髓腔穿通，使牙髓腔內炎症滲出物引流而降低髓腔內壓力，同時在齲洞內放置蘸有丁香油等止痛藥物的小棉球以緩解疼痛。
（3）針灸止痛：常選合穀穴為主穴，根據不同牙位加刺其他穴位可取得一定的鎮痛效果。
（4）局部麻醉止痛：使用局麻藥物進行局部麻醉，可獲得短時間止痛效果。
2.專科治療 牙髓炎的專科治療需特定的器械和專科醫生進行。患牙經過應急處理，疼痛緩解以後可轉專科治療。專科治療的目的在於保存患牙，根據患牙不同情況，可選用不同的治療方法，如蓋髓術、牙髓切斷術、幹髓術、牙髓塑化治療、根管治療等。
第三節 根尖周炎
學習目標
說出根尖周炎的概念；闡述根尖周炎的臨床表現；簡述根尖周炎的診斷及處理方法。
“引言”
根尖周炎是指發生於根尖周的牙骨質、牙周膜和牙槽骨的炎症性疾病，多為牙髓病的繼發病，也是臨床常見病之一。引起根尖周病的原因主要有以下3種。
1.感染 是引起根尖周炎的主要病因，其感染來自髓腔。牙髓炎或牙髓壞死時，細菌、炎症滲出物與壞死組織可以通過根尖孔，引起根尖周組織的感染。
2.創傷 各種暴力導致的碰傷、磕傷、咬合創傷或根管治療時器械超出根尖孔等，均可引起根尖周膜炎症反應而致創傷性根尖周炎。
3.化學刺激 在治療牙髓病和根尖周病時，若藥物使用不當，如甲醛甲酚、塑化液、亞砷酸等藥物滲出根尖孔外，均可引起化學性根尖周炎。
★案例
患者，男，35歲。近3d來左上後牙自發性持續性賬痛，不敢咬合。檢查見6遠中有深齲洞，無探痛，叩痛（卅），牙齦紅腫捫痛，左側麵頰相應處腫脹疼痛。
問題：①應考慮的是哪種牙病？②應如何處理？
“臨床表現及類型”
（一）急性根尖周炎
多數為慢性根尖周炎急性發作，原發者較少見。
早期患牙有輕度疼痛，此時患牙咬緊，疼痛可以暫時緩解。隨炎症加重，患者牙齒伸長，有浮出感，輕壓患牙即疼痛，患者不敢咬合與咀嚼。根尖周炎時疼痛為自發性、持續性，且範圍局限，患者能明確指出患牙。如果急性根尖周炎沒有得到治療，炎症繼續發展，形成急性根尖膿腫，則患牙疼痛加劇，叩痛明顯，伸長感加重，且有持續性跳痛，同時伴有全身不適、體溫升高、局部淋巴結腫大及輕度壓痛等。若根尖部的膿液得不到通暢的引流，會向根尖周圍擴散，侵蝕破壞周圍骨組織。如膿液穿破骨板擴散至骨膜下則形成骨膜下膿腫，此時患牙的疼痛更加劇烈，浮起、鬆動更明顯。膿液一旦穿破骨膜達到黏膜下，由於壓力減弱，黏膜下組織疏鬆，使局部軟組織腫脹，齦頰溝變淺，自發性脹痛及咬合痛也隨之減輕，全身症狀緩解。
（二）慢性根尖周炎
慢性根尖周炎患者一般無明顯的自覺症狀，部分患者在咀嚼時患牙有不適感。檢査可見齲壞，牙髓壞死，有瘺型患者可查及瘺管開口，叩診疼痛或不適，X線檢查顯示患牙根尖區有低密度影像。
“診斷與鑒別診斷”
（一）急性根尖周炎
1.診斷 可根據以下幾點：①患牙所表現出來的典型的臨床症狀。②患牙可見齲壞、充填體等牙體硬組織疾患。③牙冠變色，牙髓活力測驗無反應。④叩痛（+）～（+++）。⑤患牙可有Ⅰ～Ⅲ度鬆動。⑥X線檢查根尖周組織影像無明顯異常表現，若患牙為慢性根尖周炎急性發作者，根尖周牙槽骨顯現透射影像。⑦可捫及根尖部牙齦有不適或疼痛感。骨膜下膿腫、黏膜下膿腫階段根尖相應區黏膜和麵部軟組織腫脹，可觸及波動感。⑧化膿性根尖周炎時可有全身不適，體溫升高，白細胞增多，患牙所屬區域的淋巴結可出現腫大及壓痛。
2.鑒別診斷 急性根尖周膿腫注意與急性牙周膿腫相鑒別。
牙周膿腫多發生在牙周病晚期，牙周袋壁或深部牙周組織中的膿液不能從袋口引流，致使袋壁軟組織內形成局限性膿腫。臨床表現為患牙可有搏動性疼痛、浮起、鬆動、咬合痛等症狀，唇頰側或舌齶側牙齦出現橢圓形或半球形的膿腫突起，牙齦紅腫光亮，捫診有波動感。
（二）慢性根尖周炎
1.診斷 ①可見患牙齲壞、充填體等；②牙髓活力測驗無反應；③患牙X線片上根尖區骨質有破壞影像。
2.鑒別診斷 注意與慢性牙髓炎相鑒別。
“處理”
對急性根尖周炎，首先應采取應急處理，以控製感染，解除疼痛。對慢性根尖周炎要根據不同的病情采取不同的根治方法，其目的是要消除根尖周組織病灶，無害地保存患牙。
（一）應急治療
1.開髓引流 急性根尖周炎的患牙往往牙髓已壞死，可直接開通髓腔引流，用根管治療器械穿通根尖孔，使根尖滲出物及膿液通過根管得到引流，以緩解根尖部的壓力，解除疼痛。
2.切開排膿急性根尖周炎至骨膜下或黏膜下膿腫期則應在局部麻醉下切開排膿。膿腫位置較深，可適當加大切口，放置橡皮引流條，1～2d更換1次，直至無膿時抽出。