第一節 牙體硬組織疾病
一、齲病
學習目標
說出齲病的概念；闡述齲病的分類和臨床特點；簡述齲病的治療方法；能按照臨床思維方法對齲病患者進行診斷，並做出正確處理。
“引言”
齲病是一種以細菌為主要病原體，諸多因素作用引起的牙體硬組織疾病，是常見的口腔疾病之一。不同地區、時期、民族、年齡等患病率差異很大。齲病沒有自愈能力，一旦形成實質性缺損，無法通過其自愈而修複。關於齲病的病因，目前人們公認的是四聯因素理論，即敏感的宿主、致齲菌群以及食物，同時還需一定時間，隻有4種因素同時存在齲病才能發生。
1.細菌因素 最主要的致齲菌是變形鏈球菌、乳酸杆菌和放線菌。口腔中的細菌靠唾液糖蛋白牢固地貼附在牙齒表麵，形成一種致密的、黏稠的、非鈣化的、膠質樣的膜狀細菌團，即牙菌斑，構成細菌致齲的生態環境。菌斑內的細菌迅速生長繁殖，同時又可吸附更多的細菌，經過一係列複雜的生物化學變化，可造成牙體硬組織中有機物分解、無機物脫鈣。
2.宿主因素 牙的形態、結構、排列等因素在齲病發病過程中有重要影響。齲病的發生與唾液的流速、流量、成分等密切相關。機體的全身狀況與齲病也有一定的關係。
3.食物因素 在進行食物與齲病關係的研究中，人們最關注的是食物中的糖，特別是蔗糖。當糖進入牙菌斑後，牙菌斑內的細菌就會使糖發酵產酸，從而促使牙產生齲。
4.時間因素 齲病發生的每一個過程都需要一定時間才能完成。臨床觀察，從一個可以卡住探針的早期齲病損害，發展成為一個臨床齲洞需數月甚至數年的時間。
★案例
患者，女，28歲。6□麵齲洞，冷、熱、酸、甜刺激及食物嵌塞時疼痛，去除刺激，疼痛立即消失，無其他不適。
問題：①根據上述描述你的印象是什麼？②請找出相關的依據；③該患者如何處理？
“臨床表現及類型”
齲病的發展往往是從牙釉質或牙骨質表麵開始逐漸向四周和深層發展，直至牙本質的深層，這是一個連續的過程，病程很長。臨床上通常按齲病的齲損程度進行分類，將齲病分為淺齲、中齲和深齲。
1.淺齲 齲壞僅限於牙釉質或牙骨質，未達牙本質。起初是牙釉質表麵粗糙，形成白堊色或深淺不一的黃褐色、無光澤、不透明的齲斑。點隙、窩溝內可有黑色素沉積，呈墨浸狀，探針探之有粗糙感，有時探針尖可卡在窩溝內，不易取出。患者無不適表現。
2.中齲 齲壞進展到牙本質淺層，有齲洞形成。齲洞內有變性壞死的牙本質，呈棕色、黑棕色或黑色。患者有時對冷、熱、酸、甜刺激敏感，會引起輕微的反應性疼痛，但去除刺激後，疼痛會立即消失，此外無其他臨床症狀。
3.深齲 齲壞到達牙本質的深層。形成的齲洞較深，洞內有軟化的牙本質和食物殘渣。對冷、熱、酸、甜等刺激較中齲敏感，反應性疼痛更嚴重，特別是食物嵌人後，會出現明顯的疼痛，但無自發性疼痛，刺激去除後，上述症狀會立即消失。此外，如果深齲進展緩慢，髓腔內有修複性牙本質的形成，也可能不出現上述症狀。
“診斷”
1.淺齲 窩溝部位的齲損色澤變黑，呈墨浸狀，用探針檢查時可卡住探針；位於平滑麵，的齲損一般呈白堊色、黃褐色或褐色斑點，用探針檢查時可感覺粗糙。患者無主觀症狀，對冷、熱、酸、甜刺激亦無明顯反應。必要時可借助X線檢查，以發現隱蔽部位的齲損。
2.中齲 已形成齲洞，軟化的牙本質呈黃褐色或深褐色，對外界刺激反應敏感，牙頸部齲的症狀較為明顯。
3.深齲 呈很深的齲洞，位於鄰麵的深齲洞以及隱匿性齲洞，洞口小而病損破壞很大。當食物嵌入洞內，可產生疼痛。遇冷、熱和化學刺激時，疼痛更為加劇。齲在牙齒的X線片上呈現黑色透射影。
“處理”
齲病治療的目的是終止病變過程，保護牙髓，恢複牙的形態、功能及美觀，並維持與鄰近軟、硬組織的正常解剖和生理關係。針對不同程度的齲損，采用不同的治療方法。
1.保守治療 恒牙早期釉質齲，尚未形成明顯的齲洞者；或乳牙鄰麵淺齲及乳磨牙耠麵廣泛性淺齲，1年內將被替換者，可采用化學藥物、再礦化等保守治療方法。
2.充填治療 有組織缺損時用充填治療，是治療齲病最常用的方法。即用手術的方法去除齲壞組織，製備成一定洞形，經隔濕、消毒、墊底，然後選用適宜的充填材料修複缺損部分，恢複患牙的形態和功能。常用充填材料為銀汞合金、複合樹脂、玻璃離子粘固劑等。
二、釉質發育不全
學習目標
說出釉質發育不全的概念、診斷和治療方法；闡述釉質發育不全的發病原因；簡述釉質發育不全的臨床特點。
“引言”
釉質發育不全是指在牙齒發育期間，由於全身的、局部的以及遺傳等因素影響所導致的釉質結構異常。
★案例
患者，女，25歲。要求改善前牙美觀。查：6321丨1236牙麵不同程度棕黃色淺寬溝狀：缺損，探堅硬光滑。自述幼兒時常患病。
問題：①根據上述描述你的印象是什麼？並找出相關的依據；②該患者如何處理？
“臨床表現”
輕症者患牙釉質無明顯缺損，僅有色澤和透明度的改變，呈白堊色或呈黃褐色，患者一般無自覺症狀。重症者牙麵呈棕褐色，並有實質性缺損，形成帶狀、溝狀或窩狀的凹陷，前牙切緣變薄，後牙□麵牙尖向中央聚攏或消失，釉質呈多個不規則的結節和凹陷，似桑椹狀。受累牙常呈對稱性。
“診斷”
釉質發育不全常發生在同一時期發育和萌出的牙上，有規律性和對稱性。患牙表麵有黃褐色的帶狀和窩狀凹陷，缺陷處光滑、質地堅硬。
“處理”
釉質發育不全是牙在發育礦化期間所留下的缺陷，因此，在萌出後對這類患牙再補充維生素D和礦物質也是毫無意義的。要有效預防本病的發生，須依靠婦幼保健工作。
已經發生的釉質發育不全，根據不同情況做不同處理。輕度釉質發育不全，可不做處理；前牙牙麵有缺陷影響美觀者，可做複合樹脂充填、複合樹脂貼麵或烤瓷冠修複；後牙缺損嚴重並發齲病或可能發生齲病者，可考慮充填。
二、氟牙症
學習目標
說出氟牙症的概念、診斷依據和治療方法；簡述氟牙症的發病原因和臨床特點。
“引言”
氟牙症又稱斑釉牙，是指在牙發育期間攝入過量氟所引起的一種特殊型牙釉質發育不全。飲水中氟含量過高，是人體氟攝入量高的主要來源。此症具有地區性，為慢性氟中毒早期最常見的症狀。
★案例
患者，女，35歲。要求上前牙美觀修複。自述全口牙萌出時均無光亮外表，而且同村居民也有類似表現。檢查見全口牙麵呈輕度白堊狀，並有淺黃色斑條；唇麵小塊黃褐色斑。牙麵均無實質性缺損。
問題：①應首先考慮的診斷是什麼？請說出診斷依據；②上切牙首選什麼治療方法？
“臨床表現”
氟牙症常發生在同一時期萌出的同名牙上，具有對稱性。患牙釉質上有白堊色到褐色的斑塊，嚴重者還並發釉質的實質缺損。氟牙症釉質硬度降低，耐磨性差。氟牙症患者一般無自覺症狀，發生在前牙者，則影響美觀。
嚴重的慢性氟中毒患者，除牙齒變化外，常有氟骨症、關節病變等。
“診斷與鑒別診斷”
本症是一種地區流行病，患者多有高氟區生活史。氟牙症發生在多數牙，尤以上前牙最明顯，具有對稱性。患牙表麵呈白堊色或黃褐色斑塊或線條，質地堅硬，重者釉質可出現窩狀凹陷，質軟，染色加重。
本症主要應與釉質發育不全相鑒別。
“處理”
氟牙症最根本的預防方法是改良水源，可選擇含氟適宜的水源，也可應用活性磯土或者活性炭以去除水源中過量的氟。
對已形成的氟牙症，輕症不需治療；著色較深但沒有實質性缺損的患牙，可采用脫色法脫色；有實質性缺損者，可用光固化複合樹脂貼麵、烤瓷貼麵或烤瓷冠修複。
四、楔狀缺損
學習目標
說出楔狀缺損的概念和發病原因；簡述楔狀缺損的臨床特點、診斷和治療方法。
“引言”
楔狀缺損是牙齒唇、頰側頸部硬組織發生緩慢消耗所致的缺損，因這種缺損常呈楔形而得名。其發生原因主要與不良刷牙方法、牙頸部的薄弱結構、酸的作用、牙體組織的疲勞等因素有關。
“臨床表現”
楔狀缺損好發於前磨牙，尤其是第一前磨牙。典型的楔狀缺損由兩個麵相交而成，有的由3個麵組成。缺損邊緣整齊，表麵堅硬光滑，一般為淺黃或褐色。早期無自覺症狀，缺損達牙本質時，可出現牙本質過敏症狀。深達髓腔時，可引起牙髓病和根尖周病。缺損嚴重者，甚至會發生牙冠折斷。
“診斷”
根據好發部位及牙體缺損典型特點不難作出診斷。
“處理”
消除病因，糾正不正確的刷牙習慣，並選用較軟的牙刷和磨料較細的牙膏。組織缺損少，無症狀者，不需做特別處理。有過敏症狀者，可做脫敏治療。缺損較大者可用玻璃離子粘固劑或複合樹脂充填；洞深或有敏感症狀者，充填前應先墊底。有牙髓感染或根尖周病時，可做牙髓治療或根管治療術。
第二節 牙髓炎
學習目標
說出牙髓病的概念和病因；闡述牙髓炎的類型及臨床特點；能按照臨床思維方法對急性牙髓炎及慢性牙髓炎的患者進行診斷及鑒別診斷，並做出正確處理。
“引言”
牙髓病是指發生於牙髓組織的疾病。牙髓病的病因較複雜，主要有以下幾個方麵。