第一節 口腔頜麵部損傷的特點
學習目標
說出口腔頜麵部損傷的臨床特點。
“引言”
口腔頜麵部損傷是口腔頜麵外科的常見病和多發病。口腔頜麵部處於人體暴露部位，容易受到外來致傷因素的作用引起損傷。在受傷因素中，交通事故居首位，平時多因工傷和生活中的意外所致，戰時以火器傷為主。
由於在口腔頜麵部損傷時，常合並身體其他部位的損傷或危及生命的並發症，應提高警惕，對病人做全麵的檢查，綜合判斷傷情的緩急，以決定救治的先後順序。
“口腔頜麵部損傷的特點”
1.口腔頜麵部血供豐富，傷後出血多、易形成血腫；有時組織水腫迅速而嚴重，發生在口底、舌根、領下區的水腫、血腫，可以壓迫呼吸道，影響呼吸道通暢，甚至發生窒息。另一方麵也因血供豐富，組織再生修複能力及抗感染能力強，是傷口愈合的有利因素。因此，在傷後48h到傷後3～5d，傷口沒有明顯的化膿性感染時，在徹底清創後，仍可行初期縫合。
2.口腔頜麵部創傷常伴有牙損傷。牙在受到高速彈丸、彈片打擊時會發生折斷或脫位，牙碎片向周圍組織內飛濺，可形成“繼發彈片傷”。牙錯位和咬合關係錯亂是頜骨骨折的診斷依據之一，骨折段上存留的牙常被用來進行骨折複位和固定，恢複牙的正常咬合關係是頜骨骨折複位的金標準。
3.腔竇多易發生感染，如口腔、鼻腔、上頜竇等，腔竇內存在著多種病原菌。受傷後傷口常與這些腔竇相通，容易引起感染。
4.毗鄰重要器官易損傷。口腔頜麵部與顱腦相通，損傷時可並發顱腦損傷。口腔頜麵部損傷常伴有涎腺、麵神經、三叉神經損傷，導致涎瘺、麵癱、三叉神經分布區麻木等。
5.口腔是消化道和呼吸道的起始端，損傷後常妨礙傷員進食，應注意保持口腔衛生預防感染發生。損傷後容易發生機械性阻塞而導致窒息，因此在搶救傷員時，首先要注意保持呼吸道通暢。
6.容易導致麵部畸形和功能障礙。口腔頜麵部組織器官集中，在鼻、唇、眶、頰等部位開放性損傷時，如處理不當常可發生不同程度的組織器官移位、變形，給患者造成嚴重的心理創傷。因此，防止傷後畸形、保證麵部外形和功能的修複十分重要。
第二節 口腔頜麵部損傷的急救
學習目標
說出口腔頜麵部損傷的急救措施、要領和方法。
一、室息
“引言”
窒息是口腔頜麵部嚴重損傷後的一種十分凶險的並發症，可危及病人生命。窒息通常分為阻塞性窒息和吸入性窒息兩類。
1.阻塞性窒息 以下因素均可造成阻塞性窒息：①異物阻塞（如血凝塊、遊離組織塊、嘔吐物、碎骨片、脫落牙②組織移位（下頜骨骨折後舌後墜、上頜骨塊後下方移位）；③腫脹壓迫（口底、舌根、咽腔周圍組織水腫或血腫）；④活瓣樣阻塞（受傷的黏膜覆蓋咽部引起吸氣障礙）。
2.吸入性窒息 意識障礙或昏迷患者，直接將口內血液、分泌物或其他異物誤吸入呼吸道而引起。
“臨床表現”
前驅症狀是患者煩躁不安、出汗、聲音嘶啞或不能說話、反射性嘔吐、鼻翼扇動、吸氣性呼吸困難；嚴重時出現發紺、吸氣時鎖骨上窩、胸骨上窩、肋間隙深陷的三凹體征，呼吸急促而表淺；繼之出現脈弱而快、血壓下降、瞳孔散大。如不及時搶救，可致昏迷、呼吸心跳停止而死亡。
“處理”
窒息的早期識別和及時正確處理是急救的關鍵。患者一旦出現窒息症狀，應立即將患者頭部放低，采用側臥位或俯臥位，判明窒息種類與原因，迅速投入急救。
1.阻塞性窒息的急救 如因異物阻塞，立即取出異物；如舌後墜應迅速將舌牽出解除窒息並在舌尖後2cm的舌體中線用粗絲線貫穿縫合固定於口腔外，持續牽拉舌體；如因上頜骨骨折塊下垂移位，應在清理口腔內異物後就地取材，用筷子、木棒等橫於前磨牙處使上頜骨上提，並將兩端懸吊固定在頭部繃帶上。因水腫壓迫呼吸道的病人，可經口或鼻插入通氣導管，以解除窒息。
2.吸入性窒息的急救 應立即進行環甲膜切開術或氣管切開術，迅速吸出氣管內異物，恢複呼吸道通暢，並防止肺部並發症。
二、出血
“引言”
頜麵部創傷常伴有傷口出血，有效地止血能減少出血，保存有效血容量，防止休克發生。根據損傷部位不同，分為皮下出血、內出血、外出血3類。外出血根據出血性質分為動脈出血、靜脈出血、毛細血管出血。根據血管損傷的程度分為小血管損傷出血、中等血管損傷出血和大血管斷裂出血。
“臨床表現”
當失血量較多時，傷員表現為麵色蒼白、口渴、出冷汗、手足濕冷、軟弱無力、呼吸急促、心慌氣短。檢查時，脈搏快而弱，血壓下降，表情淡漠甚至神誌不清。
“處理”
應根據現場條件立即采取相應的止血措施。常用方法如下：
1.指壓止血 在緊急情況下，用手指將出血部位近心端的動脈壓迫在骨麵上，壓迫10～15min，達到暫時止血的目的。
2.包紮止血 對深部有堅硬骨骼的軟組織出血，采用繃帶加壓包紮能有效止血，一般用於較小的動脈出血。包紮時，應注意防止骨折移位或壓迫呼吸道。
3.結紮止血 對開放性傷口是最常用而可靠的止血方法，可直接鉗夾結紮傷口內活動出血的血管。頜麵部嚴重出血，如局部不能妥善止血時，需結紮患側頸外動脈。
4.填塞止血 對穿通性傷口或有組織缺損者，可用紗布填塞，再用繃帶加壓包紮。填塞時注意保持呼吸道通暢。
5.藥物止血 適用於毛細血管滲血和小靜脈出血。局部可用止血粉、止血紗布、明膠海綿等敷於創麵壓迫止血。止血敏、6-氨基己酸、止血環酸等全身使用的止血藥可作為輔助用藥。
在搶救過程中，除窒息、出血外，還必須注意有無顱腦損傷以及因創傷疼痛、失血所引起的休克。
三、包紮
正確完好的包紮是頜麵部損傷急救的重要措施之一，有壓迫止血、保護創麵、減少汙染、止痛等作用。還可起到暫時固定，防止骨折片移位的作用。常用包紮方法有三角巾風帽式包紮法、繃帶十字交叉包紮法和四頭帶包紮法等。
第三節 口腔頜麵部軟組織損傷
學習目標
說出軟組織損傷的分類及各類軟組織損傷的概念；闡述各類軟組織損傷的臨床表現；簡述各類軟組織損傷的治療原則及清創縫合術的程序和要點；
能夠對口腔頜麵部軟組織損傷的患者進行正確診斷和正確處理。
“引言”
口腔頜麵部軟組織損傷可單獨發生，也可與領麵骨骨折同時發生。通常根據體表組織有無開放性創口分為閉合性損傷和開放性損傷兩大類。根據致傷因素，閉合性損傷主要包括擦傷及挫傷；開放性損傷主要包括裂傷、撕脫傷、動物咬傷、頜麵部異物、腮腺損傷、麵神經損傷等。
★案例
患者，男，28歲。右側麵頰部被玻璃割傷2h。檢查：右側麵頰部見軟組織傷口裂開，自口角外側經右頰、右腮腺嚼肌區跨右耳郭止於乳突。創緣整齊，傷口呈斜向內下方裂開，伴有搏動性出血，深達下頜骨升支表麵。麵部其他部位有不同裂傷，創緣整齊，部分傷口內可見有玻璃異物。閉瞼無力，鼓腮試驗漏氣。
問題：①根據上述描述可作出哪些診斷？診斷的依據是什麼？②需要做哪些處理？
③傷□的處理應注意什麼？
“臨床表現”
1.閉合性損傷
（1）擦傷：是皮膚因與粗糙表麵摩擦導致皮膚表層的破損。多發生於額、顴、頦、鼻等麵部的突出部位。擦傷表現為創麵表麵滲血並常有泥沙等異物嵌入，呈表皮片狀破損或深淺不一的條線狀劃痕。因皮膚感覺神經末梢暴露，常伴有燒灼樣疼痛。
（2）挫傷：為皮下及深部組織受鈍器撞擊或摔跌致組織遭受瞬間的衝擊、擠壓，造成皮下組織水腫、血腫和肌纖維斷裂的一種損傷。無開放性傷口。傷情差異大，輕者可僅為皮下組織受損，嚴重者可並發骨折及較大神經、血管斷裂。臨床表現為疼痛、腫脹、皮下或黏膜下淤血、血腫、皮下氣腫及受損組織器官的功能障礙。
2.開放性損傷
（1）裂傷：根據致傷原因和機製分為切割傷、刺傷、砍傷、咬傷、撕裂傷和挫裂傷等。特點是有皮膚或黏膜傷口並與深層組織相通。傷情及處理的難易程度差異很大。
切割傷為刀、玻璃等銳器切劃所致，特點是傷口整齊，汙染較輕。
刺傷係由銳器刺入身體所致，特點是傷口小、傷道深，不易清潔，可穿透頜麵部薄層骨壁或造成異物殘留和長期不愈的感染。
砍傷是較大機械力的利器如刀、斧等所致的損傷。特點是創口多，邊緣整齊，深淺不等，常伴有挫傷及開放性粉碎骨折等。
撕裂傷是較大的機械力造成對軟組織撕扯而致軟組織裂開。特點是邊緣不整齊、出血多，常伴有肌肉、血管、神經和骨骼暴露，容易繼發感染。
挫裂傷是由較大力量的鈍器撞擊和摔跌成軟組織裂開。多為交通事故、工業外傷所致，傷情嚴重、創麵大、傷口不整齊、常有大塊組織缺損及合並頜骨損傷。
（2）撕脫傷：撕脫傷是軟組織撕裂並脫離肌體的一種較嚴重的軟組織損傷，常造成皮膚等組織缺損。缺損的創麵多不規則、出血多、骨麵裸露、劇烈疼痛。
（3）動物咬傷：動物咬傷常表現為多處不規則的撕裂、刺傷、抓痕，易繼發感染。
K處理】
軟組織的損傷的治療，應根據不同類型進行及時正確的處理或行清創縫合術。
1.各類軟組織損傷的處理
（1）擦傷：處理原則為清洗消毒創麵，去除異物，防止感染。方法為用碘伏溶液清洗後以生理鹽水衝洗，創麵覆蓋無菌凡士林油紗。
（2）挫傷：處理原則是止血、鎮痛、防止感染和恢複功能。輕度挫傷無需特別處理，早期采用局部冷敷，以減少組織腫脹和血腫形成。較小的血腫形成後一般可自行吸收或消散。血腫過大或已經液化，可行穿刺引流並加壓包紮。
（3）裂傷：可以根據傷口形狀做相應的清創縫合處理。簡單裂傷可在清創後直接縫合。複雜裂傷縫合前需修剪創緣。縫合時注意減小創緣的張力，加壓包紮、以消除死腔、防止血腫或積液。
（4）撕脫傷：對小的組織缺損可以通過皮下潛行分離關閉傷口。如果創麵較大，則可采用局部皮瓣或遊離植皮方法。任何情況都不應任由繼發的肉芽組織愈合，以免形成過多瘢痕。如果撕脫的大塊頭皮瓣上帶有知名血管，可以用顯微外科技術吻合血管，直接做頭皮同植。
（5）動物咬傷：應重視發生狂犬病的可能性。預防措施是用弱堿性液即刻徹底衝洗傷口。被可疑狂犬病動物咬傷或狂犬病高發地區的患者，建議采取暴露後預防措施，包括立即給予注射人狂犬病免疫球蛋白及狂犬病疫苗。