第七單元 外科病人的營養代謝
考試要點
一、外科病人的營養要求
①人體基本的能量貯備與需求；
②創傷或感染後的代謝變化與營養需求。
二、外科病人的營養補充
①途徑；
②腸外營養的適應證、方法與並發症及防治；
③腸內營養的適應證、方法與並發症。
重點、難點、疑點解析
一、外科病人的營養要求
1．人體基本的能量貯備與需求
正常人每天約需7535KJ能量，人體內可供作能量貯備的物質包括糖原、蛋白質及脂肪。禁食時機體動用自身的營養儲備。禁食狀態下的營養需求：早期每日靜脈滴注葡萄糖10g，能明顯減少蛋白質的糖原異生，節約蛋白質，補給糖還能防止脂肪代謝所產生的酮症。
2．創傷或感染後的代謝變化與營養需求
機體對創傷、手術或感染的代謝反應表現為高代謝和分解代謝，其程度與創傷和感染的嚴重程度成正比。
此時，機體能量消耗增加，胰島素反應不足，處理葡萄糖的能力降低，機體對糖的利用率下降，容易發生高血糖、糖尿。蛋白質分解加速，尿氮排出增加，出現負氮平衡。糖異生活躍，脂肪分解加快，體重減輕。
二、外科病人的營養補充
1．途徑
①消化道功能正常者，以口服為主；
②昏迷病人或不能進食病人以管飼代替口服；
③口服或管飼有困難或難提高營養時，采用胃腸外營養。
2．腸外營養的適應證、方法與並發症及防治
指通過靜脈途徑給予適量的蛋白質(氨基酸)、脂肪、碳水化合物、電解質、維生素和微量元素以達到營養治療。
(1)適應證
①不能從胃腸道正常進食，如高位腸瘺，先天畸形，小腸過短，癌腫病人術前後及放、化療期間；②嚴重燒傷和嚴重感染；③消化道需要休息或消化不良，如潰瘍性結腸炎；④特殊病情的壞死性胰腺炎。
(2)方法
超過2周的TPN，采用周圍靜脈補給3％。5％氨基酸和10％葡萄糖或氨基酸、葡萄糖和脂肪乳劑，長期的TPN采用上腔靜脈插管24小時滴注營養液。
(3)並發症
①插管技術並發症，氣胸、血胸、水胸、臂叢神經損傷、出血及氣栓等。②感染細菌或真菌敗血症，由於無菌技術不嚴；腸道細菌異位，造成腸源性感染。③高滲性非酮性昏迷。④溶質性利尿，造成水、電解質紊亂。
(4)防治
①熟悉鎖骨下靜脈及其周圍組織的解剖和掌握正確的穿刺技術；②插管時嚴格無菌操作，每日或隔日檢查導管和消毒插管處皮膚，並更換無菌敷料，營養液應在潔淨的環境裏和嚴格的無菌操作下配製；③為了預防高滲性非酮性昏迷的發生，一般可先應用濃度較低的葡萄糖溶液(15％。20％)，在數天內逐漸增加濃度，使人體有一個適應的過程，以分泌足夠的胰島素；④一旦發生高滲性非酮性昏迷，應立即停止輸入含有高濃度葡萄糖的營養液，換用等滲(或低滲)鹽水溶液或5％葡萄糖溶液和胰島素。並根據中心靜脈壓、電解質和血糖測定結果，調整營養液的組成和輸入速度。
3．腸內營養的適應證、方法與並發症
(1)適應證
當需進行營養支持時，凡胃腸道功能正常或存在部分功能者，應當首選腸內營養或與腸外營養配合，部分應用腸內營養。
①胃腸功能正常，但營養物攝入不足或不能攝入者(昏迷、燒傷、大手術後危重病人)。
②胃腸道部分功能不良者。如消化道瘺、短腸綜合征等。
③胃腸功能基本正常但合並其他髒器功能不良者如糖尿病或肝、腎衰竭者。
(2)方法
除少數整蛋白類製劑可口服外，大多數需經鼻胃管、鼻十二指腸管和鼻空腸管或空腸造瘺管輸入。所用製劑有整蛋白類和以蛋白水解產物為主的製劑。
(3)並發症
包括：①誤吸。由於病人年老、體弱、吞咽功能不佳，應用鼻胃管時發生呃逆，引起誤吸，導致吸人性肺炎。治療宜改用鼻空腸管輸入營養液；②腹脹、腹瀉。與輸入液的濃度、滲透壓過高和輸液的速度過快有關。應當稀釋減量、減速和適當用藥減慢腸道蠕動為宜。
第八單元 外科感染
考試要點
重點、難點、疑點解析
一、概論
①感染發生的原因與預防；
②病理；
③診斷；
④治療原則。
二、軟組織急性化膿性感染與手部急性化膿性感染
①癤；
②癰；
③急性蜂窩織炎；
④新生兒皮下壞疽；
⑤丹毒；
⑥急性淋巴管炎和急性淋巴結炎；
⑦膿腫；
⑧甲溝炎；
⑨膿性指頭炎；
⑩急性化膿性腱鞘炎和手掌深部間隙感染。
三、全身化膿性感染
①種類；
②診斷；
③治療原則。
四、特殊性感染
①破傷風；
②氣性壞疽。
一、概論
1．感染發生的原因與預防
(1)原因
外科感染是因致病微生物浸入人體所致，但人體抵抗力與感染的發生、發展有密切關係。與外科感染有密切關係的細菌有：葡萄球菌、鏈球菌、大腸杆菌、綠膿杆菌、變形杆菌等。
(2)預防
應重視感染的預防，尤其是預防醫院內感染。在診療工作中認真貫徹無菌術原則，對器械用品、藥物等實施嚴格的消毒滅菌並做好醫院衛生管理。另一方麵改善病人營養狀況，積極治療前述易發生感染的糖尿病等疾病，及時使用有效的免疫療法和正確處理傷口對於外科感染的預防都是十分必要的。
2．病理
(1)非特異性感染
病菌侵襲先在局部通過多種炎症介質和細胞因子釋放，引起充血等急性炎症。病灶中含活菌、血細胞及死菌、細胞組織的崩解產物。炎症介質、細胞因子和病菌毒素等可進入血流，引起全身反應。病變的演變可有炎症好轉、局部化膿、轉為慢性炎症；也可因病菌毒性大、數量多或(和)宿主抵抗力不足而擴展，甚至成為菌血症與膿毒症。
(2)特異性感染
結核病的局部病變可表現為浸潤、結節、肉芽腫等。破傷風與氣性環疽則可釋出毒素，引起強烈的全身中毒症狀。
3．診斷
感染的臨床表現為：①局部症狀：紅、腫、熱、痛和功能障礙是化膿性感染的典型症狀。②全身症狀：輕微感染可無全身症狀；較重者常有發熱、頭痛、全身不適、乏力、食欲減退等症狀，一般會有白細胞計數增加與核左移；病程長者會出現貧血、水腫、營養不良等症狀；嚴重者可發生感染性休克。
根據臨床表現，一般可做出明確診斷。波動感是診斷淺部膿腫的主要依據。必要時，可進行化驗、X線檢查。對疑有全身性感染者應做血液細菌培養，以明確診斷。
4．治療原則
消除感染的病因和毒性物質(膿液、壞死組織等)，增強病人的抗感染與修複能力。
二、軟組織急性化膿性感染與手部急性化膿性感染
1．癤
①病因。癤是一個毛囊及所屬皮脂腺的急性化膿性感染，大多為金黃色葡萄球菌感染。
②臨床表現。局部紅、腫、痛、小結節，數日後出現黃白色小膿栓，一般無全身症狀。麵部尤其是“危險三角區”感染易沿內眥靜脈和眼靜脈進入顱內海綿狀靜脈竇，引起化膿性海綿狀靜脈竇炎。
③處理。對炎症結節可用熱敷或物理療法，亦可外敷魚石脂軟膏等；已有膿頭時，可在其頂部點塗石炭酸；有波動時，應及早切開引流；對未成熟的癤，不應任意擠壓；麵部癤，有全身症狀的癤和癤病，應給予磺胺藥或抗生素。
2．癰
①病因。癰是多個相鄰的毛囊及所屬皮脂腺或汗腺的急性化膿感染，或多個癤融合而成。致病菌為金黃色葡萄球菌。
②臨床表現。一片稍微隆起的紫紅色浸潤區、質韌、界限不清，中央多個膿栓，破潰後呈蜂窩狀。多數病人有明顯全身症狀，白細胞計數高。
③處理。全身治療與局部處理相結合。如紅腫範圍大，中央壞死多或全身症狀嚴重，應手術，但唇癰不宜手術。
3．急性蜂窩織炎
①病因。急性蜂窩織炎是皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的一種急性彌漫性化膿性感染。病變不易局限，擴散快，與正常組織無明顯界限。致病菌多為溶血性鏈球菌，其次為金黃色葡萄球菌，亦可為厭氧性細菌，有時引起敗血症。