第一單元 腹部損傷
考試要點
①概論；
②常見腹部內髒損傷。
重點、難點、疑點解析
一、概論
1．腹部閉合性損傷的臨床表現
①腹內實質性髒器(肝、脾、腸係膜等)破裂的主要臨床表現是內出血。②空腔髒器(腸、胃、膽囊、膀胱等)破裂的主要臨床表現是強烈的腹膜刺激征。③腹壁損傷的症狀和體征一般較輕。
2．腹部閉合性損傷的診斷要點
①早期出現休克征象者(尤其是出血性休克)；②有持續性甚至進行性腹部劇痛伴惡心、嘔吐等消化道症狀者；③有明顯腹膜刺激征者；④有氣腹表現者；⑤腹部出現移動性濁音者；⑥有便血、嘔血或尿血者；⑦直腸指檢發現前壁有壓痛或波動感，或指套染血者。
3．腹部閉合眭損傷的主要輔助診斷方法
①診斷性腹腔穿刺術和腹腔灌洗術；②X線檢查；③B超檢查。
4．腹部閉合性損傷的處理原則
對於已確診或高度懷疑腹內髒器損傷者的處理是做好緊急術前準備，力爭早期手術。如腹部以外另有伴發損傷，應全麵權衡輕重緩急，首先處理對生命威脅最大的損傷。
內髒損傷很容易發生休克，故防治休克是治療中的一個重要環節。如正發生休克，應積極采取抗休克治療，，力爭在收縮壓回升至13．9KPa(90mmHg)以上後進行手術，對嚴重出血性休克應在抗休克同時，迅速手術。
5．腹部閉合性損傷的急症手術探查的指征
①腹痛和腹膜刺激征有進行性加重或範圍擴大者；②腸蠕動音逐漸減少、消失或出現明顯腹脹者；③全身情況有惡化趨勢，出現口渴、煩躁、脈率增快或體溫及白細胞計數上升者；④膈下有遊離氣體表現者；⑤紅細胞計數進行性下降者；⑥血壓由穩定轉為不穩定甚至下降者；⑦腹腔穿刺吸出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸內容物者；⑧胃腸出血者；⑨積極救治休克而情況不見好轉或繼續惡化者。
二、常見腹部內髒損傷
1．脾破裂
臨床特點：脾是腹部內髒中最容易受損傷的器官，發病率幾乎占各種腹部損傷的40％～50％。根據損傷的範圍，脾破裂有中央型破裂(破在脾實質深部)，被膜下破裂(破在脾實質周邊部分)和真性破裂(破損累及被膜)三種。前兩種因被膜完整、出血量受到限製，故臨床上並無明顯內出血征象而不易被發現。臨床所見的85％為真性破裂，破裂部位較多見於脾上極及膈麵，有時在裂口對應部位有下位肋骨骨折存在。如發生在髒麵，尤其是鄰近脾門者，有撕裂脾蒂的可能，若然，出血量很大，病人可迅速發生休克，甚至未及搶救已致死亡。
2．肝破裂
臨床特點：肝破裂在各種腹部損傷中約占15％～20％。右肝破裂又較左肝多。肝破裂後，因可有膽汁溢人腹腔，故可出現腹痛和腹膜刺激征；因血液可通過膽管進入腸道，故可出現黑便或嘔血。
3．胰腺損傷
臨床特點：胰腺損傷約占腹部損傷的1％～2％，但位置深，早期不易發現，應密切觀察。胰腺損傷後常並發胰液漏或胰瘺。上腹部受強力擠壓可致胰腺閉合性損傷。因胰液積聚於網膜囊內會表現為上腹明顯壓痛和肌緊張，還可因膈肌受到刺激而出現肩部疼痛。進一步可發展為出現彌漫性腹膜炎；胰液長期局限於網膜囊中可形成具有纖維壁的胰腺假性囊腫；腹腔穿刺液及尿液中澱粉酶含量多增加明顯。
4．小腸破裂
臨床特點：早期可出現明顯的腹膜炎，少數病人有氣腹。若小腸裂口不大或被堵塞，也可能無彌漫性腹膜炎的表現。
5．結腸破裂
臨床特點：因結腸內容物液體成分少而細菌含量多，故腹膜炎出現較晚，但較嚴重。
6．直腸損傷
臨床特點：損傷在腹膜反折之上，腹膜炎出現較晚，但較嚴重；損傷在腹膜反折之下，則會引起較嚴重的直腸周圍感染，並不表現為腹膜炎。直腸損傷後，直腸指檢可發現直腸內有出血，有時還可摸到直腸破裂口。
第二單元 輸血
考試要點
一、概論
①輸血的適應證；
②成分輸血的優點及其主要製品的臨床應用；
③輸血並發症及其防治。
二、輸血相關傳染病
①可經輸血傳播的病原體；
②預防傳染病病原體經血傳播的措施。
重點、難點、疑點解析
一、概論
1．輸血的適應證
輸血的適應證主要有：①大出血；②貧血或低蛋白血症；③嚴重感染；④凝血異常。
2．成分輸血的優點及其主要製品的臨床應用
(1)成分輸血的優點
①製品容量小，有效成分的濃度和純度高，治療效果好。
②使用相對安全，不良反應少。
③減少輸血相關傳染病的發生。
④便於保存，使用方便。
⑤綜合利用，節約血液資源。
(2)主要製品的臨床應用
①紅細胞懸液(添加劑紅細胞)。用多聯袋(幾個袋子連在一起)製備，先把全血離心，然後盡量移除上層血漿，再把添加劑加入紅細胞內即製成。添加劑是目前最為常用的紅細胞製品。
a．適應證：這種紅細胞幾乎適用於臨床各科的輸血。
b．劑量及用法：劑量視病情而定，成人可按1單位(200ml全血製得)提升Hb5∥L估算。輸注前要充分混勻，用輸血器輸注。
②濃縮紅細胞。將采集到聯袋內的全血經過離心使紅細胞下沉，把上層血漿移走，剩下的紅細胞和少量血漿即為濃縮紅細胞。
a．適應證：與紅細胞懸液相同。
b．劑量及用法：與紅細胞懸液相同。
③少白細胞的紅細胞。從全血或紅細胞懸液中去除白細胞的方法較多，其效果依據方法不同而異。常用的有離心法(又稱去白膜法)和濾器過濾法。
a．適應證：該製品主要用於：多次妊娠或反複輸血已產生白細胞或血小板抗體引起發熱反應的患者；準備作器官移植患者；需長期反複輸血的患者，如再生障礙性貧血、重型地中海貧血等。
b．劑量及用法：與紅細胞懸液相同。
④洗滌紅細胞。全血或紅細胞懸液經過離心，把上層血漿或添加劑及白膜層移去，再用無菌生理鹽水反複洗滌紅細胞(常規洗滌3次)，最後加50ml生理鹽水懸浮即製成。
⑤濃縮白(粒)細胞。
⑥濃縮血小板。
⑦新鮮冰凍血漿(FFP)。
⑧普通冰凍血凍。
⑨冷沉澱。
⑩健康人血清蛋白(清蛋白)。
⑩靜脈注射的免疫球蛋白。
二、輸血相關傳染病
1．可經輸血傳播的病原體
(1)病毒
為最主要的經血傳播的病原體。
①HIV一1／2是主要的可經血傳播的病毒。