腹腔鏡膽囊切除術與傳統開腹手術最大的不同在於不能用手直接接觸和探查手術野,隻能通過高精度的腹腔鏡器械來完成手術。良好狀態下的腹腔鏡設備是開展LC的基本條件,本節主要介紹LC常用設備和連接。腹腔鏡設備一般包括:圖像係統、氣腹係統、手術器械、衝洗吸引裝置、電切電凝係統和超聲刀等。
一、圖像係統
圖像係統包括:腹腔鏡、冷光源、攝像機、信號轉換器和監視器等。
(一)腹腔鏡(1aparoscope)
腹腔鏡是由導光纖維和柱狀透鏡組成,具有較高的照明和清晰圖像。目前通用的腹腔鏡有兩種,一種是直徑為2mm的針式腹腔鏡,因其直徑小,提供的視角也小、照明弱,較難運用於需要大視野的LC;另一種是Hopkins腹腔鏡。LC通用的腹腔鏡是Hopkins腹腔鏡,它具有良好的光傳導和廣角鏡頭。鏡體長度30cm,外徑為10mm,物鏡鏡麵為0度或30度。外觀上鏡體有攝像頭接口、光纜接口和鏡頭前的鏡麵。0度鏡觀察時比較符合肉眼的視覺,便於操作,無需轉動鏡身便可調整視野,且容易定位,但視野的範圍較小,有時易被操作器械遮擋手術視野,尤其對肝門部可視區太小,容易對手術操作區的解剖關係作出錯誤判斷,但是初學者容易掌握。斜視30度鏡符合人們的視覺習慣,可以調整鏡麵的方向,為手術野提供各方位的視角,手術野觀察範圍較廣泛,如調整鏡頭前端的斜麵向下,則可看到鏡頭的前下方。LC手術中膽管、Calot三角及周圍組織的觀察中,30度的腹腔鏡可以看到0度鏡達不到的視野,可減少手術野的盲區,有利於暴露。但另一方麵,在轉動腹腔鏡時,即使未改變腹腔鏡的長軸方向也可引起視野的改變,加上與腹腔鏡相連的攝像頭也有方向,因而攝像頭轉動時使人產生視野的旋轉,正確控製手術野的視圖正位,主要依肝髒為參照來調整手術野是否有旋轉。在LC實踐中,30度腹腔鏡可獲得最佳視野,運用較廣泛。
(二)冷光源
腹腔照明是進行腹腔鏡手術的先決條件。現代腹腔鏡外科采用冷光源,即“有光沒熱”的光源。其原理是將白熾燈的光經光導纖維傳入腹腔照明,將熱隔離於腹腔鏡之外。具體講是白熾燈將電能的2%轉化為可見光,其餘的轉變為熱能,在光源與光導纖維之間插一塊隔熱玻璃,而含熱的成分在進入光導纖維之前被隔離,最大限度地將光導入腹腔照明,這種光稱之為“冷光”。實際上,任何冷光源的光都可以轉化為熱,在腹腔鏡外科實踐中應避免長時間將腹腔鏡的鏡麵埋藏組織中,以免燙傷。目前LC常用的光源有氙燈、鹵素燈、金屬鹵素燈、金屬弧光燈等冷光源,均設有備用燈。理想的冷光源是光強度高、光譜全、照相時可閃光、有備用燈泡、壽命顯示窗和攝像機上有光感器反饋調節亮度。通常冷光源的參考功率(70-400W)、燈泡壽命(40-700小時)及色溫(3000-6000℃)。LC更多的是選用300W氙光源,其亮度高,色溫接近自然光,彩色逼真,燈泡的壽命長達500小時,但費用也高。腹腔鏡可配用250W鹵素冷光源,功率低照明度不夠,功率高的冷光源易出現手術野的反光,反而造成手術野的盲區,另外,過強的光易引起接觸的組織燒傷,一般情況下選用物美價廉的250W鹵素冷光源,完全可以滿足臨床需要。光源的調節分手動和自動,建議選用自動調節冷光源,自動調節冷光源即將冷光源與內鏡信號轉換器連接,通過攝像頭視頻感應,自動調節光線強弱,以減少光反射引起的盲區。
(三)導光光纜
光纜是腹腔鏡與冷光源的連接部分,LC常用的是光導纖維導光束,每根光導纖維直徑約10μm,可曲光纜含有100000根直徑10μm的光導纖維。通常光導纖維損壞30%以上或中心區域>2mm麵積損壞時就會影響對術野觀察。選擇光纜時應選擇光導纖維束直徑稍大於腹腔鏡鏡頭即可,過大可使光的密度丟失。就Hopkins腹腔鏡配備的光導纖維束長度以2.5m左右為宜,光導纖維束的直徑以4mm左右為宜。光導纖維手術前應消毒,忌折成銳角,以免光束斷裂,影響照明效果。
(四)攝像機(camera)
包括攝像頭和攝像機兩部分。攝像頭與腹腔鏡相連接,將手術野的操作圖像以電信號的方式傳過攝像電纜輸入到信號轉換器,將電信號處理後使術野圖像顯示在監視器上,供術者使用。攝像頭的關鍵元件是CCD,CCD即充電偶聯器把光能轉變成電信號產生組成圖像的像素並把它們逐幅不斷地傳給接收器(信號轉換器),其產生的電信號強度與接收的光強度成正比,其比例越大所需的光亮度(即最低光照度)越小,對光越敏感。單個CCD可達到300-450線,相當普通彩電的分辨率(500線以下),這也是當初稱為電視腹腔鏡的原因。近年來多選用3個CCD,分辨率可達到750線,需要選用分辨率更高的監視器。但是,單個CCD和電視機的300-450線分辨率也能完全滿足LC。腹腔鏡專用攝像機的清晰度要求在400線以上,一般情況下二維平麵鏡即可,其清晰度(resolution)由水平掃描線表示,掃描線越多清晰度越高。建議選擇3CCD或數字攝像機。攝像電纜連接攝像頭與信號轉換器,在使用過程中勿折成銳角,以免導線斷裂,影響圖像傳輸。
(五)信號轉換器
信號轉換器是將攝像頭輸入的電訊號轉換為彩色視頻信號,輸給監視器和錄像機。有的信號轉換器配有超視頻(r/c)輸出接口,可使圖像色彩還原更逼真。麵板有色彩調諧和增強功能,術前可通過調節自平衡達到理想的圖像色彩效果。