患者姓名： 性別： 年齡： 床號：
入院診斷： 術前診斷：
手術方式：腹腔鏡膽囊切除術 麻醉方式：全麻
一、腹腔鏡膽囊切除術是通過在腹壁穿刺2-4個5-10mm的孔，將腹腔鏡和各種手術器械置入腹腔，術者目視顯示器中放大的腹腔內圖像進行與開腹手術相同的手術過程。本中心在成功施行8萬餘例的基礎上，為您提供腹腔鏡膽囊切除術微創治療。您術後3天可恢複適度活動和飲食，完全恢複需要1-3周。
二、與任何常規手術相同，腹腔鏡膽囊切除術中和術後也有發生各種意外和並發症的可能，常見者主要包括：
1.麻醉意外、心腦血管意外；
2.因生理性或病理性解剖變異引起術中副損傷致出血、膽道損傷或腹腔髒器損傷；
3.術中因局部解剖關係無法辨清或意外發現腫瘤，可能中轉開腹膽囊切除或酌情改變手術方式；
4.肝、腎等器官、係統並發症或功能衰竭；
5.二氧化碳氣腹引起的不適及並發症；
6.因影像學檢查科技水平所限，術前未檢出膽管結石，但可能術中發現或術後出現胰腺炎、梗阻性黃疸和膽管炎，術後小膽囊出現；
7.術後感染，如泌尿係統感染、呼吸係統感染、腹腔感染或切口感染等；
8.因患者個體特殊病史（如糖尿病、高血壓、冠心病、上腹手術史等）引起的特異性並發症；
9.膽囊切除術後綜合征；
10.其他無法預計的一切意外及並發症。
三、嚴謹的圍手術期處理，積極的醫患配合，可以顯著降低發生意外及並發症的風險。盡管並發症很少發生，但嚴重的並發症有可能造成永久性器官功能障礙甚至死亡，極為罕見。因此，望患者及家屬仔細閱讀、詳細了解並充分理解上述所有內容，如果您未看清本協議或對本協議所述不理解請不要簽字，如果認可本協議並同意手術，請簽字。
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家屬姓名： 性別： 年齡： 與患者關係：
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（張魁）