第四節 膽總管結石的腹腔鏡手術治療(1 / 2)

膽囊結石繼發膽總管結石的發生率為6%-10%,其中49%無臨床症狀,B超對膽總管結石診斷不十分敏感,繼發膽總管結石的膽囊結石患者常出現誤診,LC後膽總管殘餘結石率為2%-4%。因此,提高腹腔鏡膽囊切除、膽總管探查術(LCDE)技術和放寬其適應證是減少LC後膽總管殘餘結石率的關鍵。

一、膽總管探查術的發展

1884年開展了開腹膽總管切開探查取石手術,Kehr使用“T”形管引流膽道提高了手術安全性。1931年,由Mirizzi首先提出術中膽道造影,以後各家不斷改進技術並推廣應用,使膽道手術的清石率大大提高。1965年Shore研製了纖維膽道鏡,從而使膽道疾病的診治水平上了一個新台階;1990年Hunter等在腹腔鏡下配合電視X線機用輸尿管取石網經膽囊管取石成功,1991年Stoker報道了腹腔鏡經膽囊管途徑的膽總管探查術和腹腔鏡膽總管探查術,從此,膽總管結石的治療開始進入腹腔鏡時代。經過10多年的發展,臨床上應用的腹腔鏡膽總管探查術有三種。

1.腹腔鏡經膽囊管途徑的膽總管取石。膽總管繼發結石來自膽囊結石經膽囊管掉入膽總管,部分患者膽囊管較寬,也成為腹腔鏡下進入膽總管的通路。如果取石成功,膽囊管夾閉處理,不必放置“T”,患者住院時間短,但是,位於膽管上段結石取出較困難,目前國內外都在探索經膽囊管途徑的膽總管取石方法。目前經膽囊管行膽總管探查的方法有三種:①氣囊導管擴張衝洗法:LC手術時作術中膽道造影發現膽總管結石後,將Fogarty導管經膽囊管口到達膽總管內,如有可能應將管子插入十二指腸內,有時該導管可能將結石推入十二指腸內,從而清除膽總管內結石。另外一種用氣囊將膽總管結石拖出,根據導管刻度,輕輕地將氣囊充氣,然後慢慢將氣囊導管拖出膽囊管,以便盡可能將膽總管內的殘石取出,這種方法帶有一定盲目性。②電視X光監視下取石籃套石:將Domfia籃經膽囊管放入膽總管內,在C型臂電視X光機監視下注入一定量膽道造影劑,了解結石部位後,將取石籃套住結石取出。③輸尿管鏡或細纖維膽道鏡(直徑3mm)取石:氣囊擴張膽囊管,將細纖維膽道鏡經膽囊管送達膽總管內,膽道鏡用電視攝像監視儀監視,通過金屬取石籃套取結石,該法在直視下操作,成功率高。

2.腹腔鏡經膽總管途徑的膽總管取石。此方法與開腹手術方法相似,膽總管的切開部位有兩種,一種是經膽囊管、膽總管弧形切開,切開膽總管壁較少,易於縫合結紮;第二種方法是膽總管前壁切開,血管也較少,不易出血。取石方法根據結石的部位有所區別,在切口或上端的結石,直接采用在尖鉗鉗夾結石取出,在膽總管上下遠端,采用纖維膽道鏡探查取石籃取出結石,術後是否放置“T”爭議比較多。