2.1問診
2.1.1病史、症狀的詢問及相應檢查
是否發熱,體溫多少?
SARS起病急以發熱為首發症狀,體溫均在38攝氏度。
是否咳嗽,咳痰,流涕,有否扁桃體腫大?
SARS多為幹咳、少痰,無急性卡他症狀。
有否胸悶、呼吸急促等?SARS會出現呼吸加速、氣促、呼吸窘迫綜合征等。
肺部體征
SARS病人肺部體征不明顯,部分病人可聞少許濕口羅音,或有肺實變體征。
2.1.2除詢問病史、症狀和進行相應檢查外,還必須圍繞流行病學史,詢問下列問題:
發病前兩周內是否探視或護理過SARS患者或疑似病人。
發病前兩周內是否接觸過發熱病人。
發病前兩周內是否到過外地(包括有SARS流行的地方)出差、旅遊、探親等。
發病前兩周內是否坐過飛機、火車、輪船、長途汽車、出租車。
發病前兩周內是否到過空氣汙染、人口擁擠的公共場所和地方。
發病前兩周內是否接觸過家養或野生動物。
對有上述接觸史的就診患者,接診醫師應詳細記錄相應的時間、地點、航班、車船次以及接觸者的個人情況、聯絡方式等,便於公衛醫師進行跟蹤和線索調查。
臨床醫生需注意:
部分病人由於有所顧慮不願承認流行病學史,臨床醫生做出疑似診斷後,應繼續追問並密切觀察,如有下一步流行病學史,即可確珍。
未知的傳播途徑不要忽略。
詢問時應注意接觸密切程度、接觸時間點與發病時間關係等。
有關“疑似病例”的概念。有關“SARS病例或疑似病例報告登記一覽表”及“SARS病例個案調查表”詳細內容參見附錄二。
2.1.3病理
死亡病例可見肺實變、疲血、充血、片狀及灶性出血;支氣管、細支氣管炎症改變,氣管上皮損傷、壞死、脫落,管腔內可見壞死物、脫落上皮細胞和炎症細胞;
2.2處理流程彌漫性全小葉性、間質性肺炎,透明膜形成,肺泡腔及間隔散在或小灶性淋巴細胞、槳細胞及中性粒細胞浸潤;間質可見單核、多核巨噬細胞浸潤。
2.3實驗室檢查
外周血象:早期白細胞總數不升高或降低,常有淋巴細胞減少,中性粒細胞可增多…晚期合並細菌性感染時,白細胞總數可升高。部分病人發病數天血小板減少或處正常低限。多數重症病人白細胞總數減少,淋巴細胞減少。
CD4淋巴細胞減少,有關屍檢證實病人脾及淋巴結萎縮,病人免疫力迅速下降,甚至比艾滋病人免疫力下降更快,原因尚未查明。廣東專家總結83例SARS得出白細胞計數正常者61.4%,下降者14.5%,上升者24%,為什麼會與上述指標有這樣的差別,尚存疑問。
專家經驗認為:新病人前三天每天檢查,以後每三天一生化及電解質:多數病人出現肝功能異常,穀丙氨酸氨基轉移酶、乳酸脫氫酶、肌酸激酶升高。少數病人血清白蛋白降低。腎功能及血清電解質大都正常。
血氣分析:部分病人出現低氧血症和呼吸性堿中毒改變,重者出現I型呼吸衰竭。
專家經驗認為:重症病人應隨時檢測,普通病人每三天一次。
病原分離培養和鑒定:采集病人呼吸道分泌物、排泄物、血液等標本,進行相關病原學檢查,繼發細菌感染時痰及血培養可陽性。
標本采集時醫務人員注意防護!
血清學檢查:采集病人雙份血清送控製機構進行相關病原學、血清學檢查。
2.4胸部X線或檢查
在早期病例中,肺野周邊和肋膈角的陰影常是唯一的異常,可呈毛玻璃樣到實變的表現。需要注意的是心影後脊柱兩旁的區域。在一些經驗中,這常是胸片正常的疑似SARS檢查出的肺部損傷。在進展病例中,呈大片狀陰影,通常首先在肺野下部而非兩側。病人肺部陰影與症狀體征可不一致。
若X線胸片檢查陰性,條件允許可安排CT檢查以發現肺部早期輕微病變,或每1~2天複查X線胸片。
專家經驗認為:新病人入院次日檢查,體溫39攝氏度以上每天檢查,普通病人每三天一次。
影像科消毒隔離,床頭拍片人員注意防護!
2.5診斷
在病原學檢查沒有被廣泛應用時,SARS目前隻是一個排除診斷,在任何時候都可以調整、改變報告病例的診斷狀態。任何最初分類為疑似或可能診斷的病例,如果有另外一個選擇性診斷可以完全解釋其疾病,應該視為排除病例;疑似病例在調查後如果符合臨床診斷病例的標準,應重新分類為臨床診斷病例。
一個有正常X線表現的疑似病例,應該進行治療並醫學觀察7天,這些病例如果恢複不徹底應重新進行X線檢查並評估其狀態。
那些恢複徹底的疑似病例如果不能用另外一個選擇診斷完全解釋其疾病,應該繼續作為疑似病例。疑似病例死亡、而沒有進行屍檢,應該繼續分類疑似病例如果此病例確定為SARS傳播鏈中的一部分,則應該重新分類為臨床診斷病例。檢結果表明病例無呼吸窘迫綜合征的病理改變則;應該為排除病例。