三十三、尿路刺激征
1．概念
包括尿頻、尿急、尿痛及尿不盡的感覺，是膀胱頸及三角區受刺激所致。
2．臨床意義
如出現尿路刺激征，一般為尿路感染所致，也可能是由於腫瘤或異物的刺激，或射線、環磷酰胺的作用。
三十四、意識障礙
1．常見病因
可見於重症急性感染、內分泌與代謝障礙、心血管疾病、外源性中毒、顱腦疾病等。
2．臨床表現
可有以下不同程度的表現：嗜睡、意識模糊、昏睡和昏迷。
3．伴隨症狀
①發熱。先發熱後有意識障礙者可見於重症感染性疾病，先意識障礙後發熱者可見於腦出血、蛛網膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒。
②瞳孔散大。雙側可見於顛茄類、酒精、氰化物等中毒、癲癇及枕骨大孔疝等；單側可見於顱壓高致患側顳葉鉤回疝。
③高血壓。可見於高血壓腦病、腦血管意外、腎炎等。
④瞳孔縮小。可見於嗎啡類、巴比妥類、有機磷農藥等中毒。
⑤肢體癱瘓。見於腦出血或大麵積腦梗死。
⑥心動過緩。可見於顱內高壓、房室傳導阻滯、嗎啡類及烏頭堿等中毒。
⑦呼吸緩慢。可見於嗎啡、巴比妥類、有機磷等中毒及銀環蛇咬傷等。
三十五、頭痛
1．常見病因
①顱內疾病。包括顱內感染性疾病、腦血管疾病、顱內占位性病變、顱腦外傷等。
②顱外疾病。包括顱骨疾病、神經痛、顳動脈炎等。
③全身性疾病。包括各種急性全身性感染、中毒、心腦血管疾病、內分泌及代謝障礙性疾病和神經精神性疾病。
2．臨床特點
①發病情況。如急性起病伴發熱者常為感染性疾病所致；長期反複發作性頭痛多為血管性頭痛；情緒緊張而頭痛者多為肌緊張性頭痛。
②頭痛部位。偏頭痛多在一側；高血壓性頭痛多在額部或整個頭部。
③頭痛的程度與性質。腦腫瘤導致的頭痛常為輕中度鈍痛，肌緊張性頭痛多為緊縮或鉗夾樣痛。
④激發、加重或減輕頭痛的因素。直立位使腰椎穿刺後的頭痛加重；腦腫瘤和腦膜炎的頭痛常因咳嗽、打噴嚏、搖頭而加劇，平臥能使低顱壓性頭痛緩解。
3．伴隨症狀
①腦膜刺激征。提示腦膜炎或蛛網膜下腔出血。
②神經官能症症狀。多為神經官能性頭痛。
③發熱。多為全身感染性疾病。
④視力障礙。可見於青光眼和腦腫瘤。
⑤癲癇發作。可見於腦血管畸形、顱內寄生蟲病、腦腫瘤等。
⑥劇烈嘔吐。提示顱內壓增高。
第二單元 慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫
考試要點
①病因和發病機製；
②病理生理；
③臨床表現與臨床分型④實驗室和其他檢查；
⑤診斷和鑒別診斷；
⑥慢性阻塞性肺疾病(COPD)的概念；
⑦並發症；
⑧治療；
⑨預防。
重點、難點、疑點解析
一、病因和發病機製
1．慢性支氣管炎的病因和發病機製
①外因。包括吸煙、感染因素、理化因素、氣候和過敏因素。
②內因。包括呼吸道局部防禦和免疫功能降低、自主神經功能失調。
2．阻塞性肺氣腫的病因和發病機製
①慢支炎症使支氣管管腔狹窄，形成不完全阻塞，肺泡過度充氣。
②小支氣管管壁軟骨被慢性炎症作用破壞，致呼氣時支氣管過度縮小而使肺泡內殘氣量增加。
③炎症使增多的白細胞和巨噬細胞釋放的蛋白分解酶損害肺組織和肺泡壁，使多個肺泡融合成肺大泡。
④因肺泡脹大使肺泡壁毛細血管受壓，肺組織血供減少，營養障礙，使肺泡壁彈性減退。
⑤彈性蛋白酶及其抑製因子失衡。
二、病理生理
1．慢性支氣管炎的病理生理
早期主要是纖毛上皮細胞的損害，以後逐漸出現管壁纖維化與管腔狹窄，當病變蔓延至細支氣管和肺泡壁時，可形成肺組織結構的破壞或纖維組織增生，進而發生阻塞性肺氣腫和肺問質纖維化。
2．肺氣腫的病理生理
肺過度充氣、膨脹，肺組織彈性降低，常有肺大泡形成。由於通氣與換氣功能障礙可致缺氧和二氧化碳瀦留，而出現呼吸衰竭。
三、臨床表現與臨床分型
①慢性支氣管炎、咳、痰、喘為慢支的主要臨床表現，可分為單純型和喘息型兩型。
②慢支並發阻塞性肺氣腫。臨床表現為在原有慢支的基礎上出現逐漸加重的呼吸困難，分為氣腫型和支氣管炎型。
四、實驗室和其他檢查
1．慢性支氣管炎
①X線檢查：早期可無異常，病變反複發作後可見兩肺紋理增粗、紊亂。
②呼吸功能檢查：早期一般並無異常，如有小氣道阻塞時，最大呼氣流速一容積曲線在75％和50％肺容量時，流量明顯降低。
③血液檢查：一般無變化，急性發作或並發肺部感染時可有白細胞計數及中性粒細胞增多。
④痰液檢查：塗片或培養可見肺炎球菌等，喘息型者常見較多的嗜酸粒細胞。
2．阻塞性肺氣腫
①X線檢查：呈肺氣腫改變。
②心電圖檢查：一般無異常，有時可呈低電壓。
③呼吸功能檢查：除有通氣功能障礙外，還有殘氣容積增加。
④血液氣體分析：可出現pa02降低，Pa-CO2升高。
⑤痰液檢查。
五、診斷和鑒別診斷以及並發症
①慢支。根據典型臨床表現，每年發病持續三個月，連續兩年或以上並除外其他心肺疾病，或每年發病雖持續不足三個月，但有明確的客觀檢查依據，均可做出診斷，需與支氣管哮喘、支氣管擴張、肺結核、肺癌、矽肺及其他類肺相鑒別。
②阻塞性肺氣腫。根據慢支的病史及肺．氣腫的臨床特征和胸部X線表現及肺功能的檢查一般可以明確診斷，鑒別診斷同慢支。常並發自發性氣胸、肺部急性感染、慢性肺源性心髒病。
六、慢性阻塞性肺疾病(COPD)的概念
①概念。是具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和(或)肺氣腫。
②臨床分型。可分為氣腫型、支氣管炎型和混合型。
七、治療
①慢性支氣管炎。控製感染、祛痰與鎮咳、解痙平喘。
②阻塞性肺氣腫。有氣急症狀者可應用舒張支氣管藥物，應進行呼吸肌功能鍛煉，改善呼吸肌功能。
八、預防
戒煙是防治慢支與肺氣腫的重要措施，除此以外，還應注意保暖、增強機體的防禦免疫功能，同時避免或消除煙霧、粉塵和刺激性氣體對呼吸道的影響。
第三單元 腎功能不全
考試要點
一、急性腎衰竭
①急性腎小管壞死的病因、臨床表現及鑒別診斷；