②急性腎衰竭的治療。
二、慢性腎衰竭
①常見病因；
②臨床分期；
③慢性腎功能不全進行性惡化的原因；
④慢性腎功能不全腎功能加重的誘因；
⑤引起尿毒症的物質；
⑥臨床表現；
⑦治療。
重點、難點、疑點解析
一、急性腎衰竭
1．急性腎小管壞死的病因、臨床表現及鑒別診斷
(1)病因
急性腎小管壞死主要有缺血和腎毒性兩大類，後者包括外源性毒素和內源性毒素。前者以各種原因導致心髒搏出急劇減少，細胞外液特別是血管內液體嚴重減少，使腎髒灌注不足等為主一0、肺、肝、腎嚴重疾病，感染以及影響腎髒血流動力學的藥物如非甾體類消炎藥物的不合理應用等常為誘因。
(2)臨床表現
2．急性腎衰竭的治療
(1)少尿期治療
①預防及治療基本病因：主要采取糾正全身循環血流動力學障礙，以及避免應用和處理各種外源或內源性腎毒藥物或物質兩大類措施。
②營養療法：口服補充營養成分是營養療法最安全的途徑。對於不能口服的患者，可采用鼻飼和胃腸道外營養療法。
③控製水、鈉攝入：應按照“量出為人”的原則補充入液量。在有透析支持的情況下，可適當放寬補液量。
④心力衰竭的治療：心力衰竭是急性腎功能衰竭的主要死因之一。其最主要原因是
水鈉瀦留，致心髒前負荷增加。在急性腎小管壞死時，腎髒對利尿劑的反應很差。
⑤感染的預防和治療：自開展早期預防性透析以來，少尿期患者死於急性肺水腫和高鉀血症者顯著減少，而感染則成為少尿期的主要死亡原因。常見感染部位為呼吸道、尿路、血液、膽道、皮膚等，須根據細菌培養和藥物敏感試驗合理選用對腎髒無毒性的抗菌藥物治療，如8一內酰胺類中的第二代、第三代頭孢菌素、各種青黴素製劑，大環內酯類，氟喹諾酮類等。
(2)多尿期的治療
多尿期開始，威脅生命的並發症依然存在，治療重點仍為維持水、電解質和酸堿平衡，控製氮質血症，治療原發病和防治各種並發症。多尿期約一周左右，可見血尿素氮、肌酐逐漸降至接近於正常範圍，此時可適當增加蛋白質攝人，以利於患者腎髒細胞的修複和再生，並逐漸減少透析次數直至停止透析。部分腎小管壞死病例多尿期持續較長，每日尿量在4L以上，補充液體應逐漸減少(比出量少500~1000m1)，並盡可能經胃腸道補充，以縮短多尿期。
(3)恢複期的治療
一般無需特殊處理，定期隨訪腎功能，避免使用腎毒性藥物。對從腎髒排泄的藥物應根據內生肌酐清除率進行調整，以防其毒副反應。腎細胞結構和功能完全恢複約需半年至一年之久。但也有長期遺留小管或小球功能受損，漸進展至慢性腎衰者。
二、慢性腎衰竭
1．常見病因
主要有腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、高血壓腎小動脈硬化、糖尿病腎病等。
2．臨床分期
①代償期。又稱功能減退期，GFR>50ml／min，Cr
②失代償期。又稱氮質血症期，GFR一50ml／min，Cr>178mmot／L，BUN>9mmol／L，有消化道症狀和貧血。
③衰竭期。又稱尿毒症期，GFR
445mmol／L，BUN>20mmol／L，有水、電解質、酸堿紊亂和各係統症狀。 ④尿毒症晚期。又稱終末期腎髒病，此期GFR 3．慢性腎功能不全進行性惡化的原因 ①原發病變繼續存在、發展或其他影響'腎髒病變的因素繼續存在，如慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎發展，高血壓病血壓未控製到理想水平，糖尿病繼續發展等。 ②原發病變所造成的繼發因素損害腎髒。 4．慢性腎功能不全腎功能加重的誘因 ①感染； ②嘔吐、腹瀉。 5．引起尿毒症的物質 在慢性腎功能不全不斷加重過程中，體內可能有二百多種物質瀦留，其中一些物質與產生尿毒症的臨床表現有關，如尿素、胍類(一些氨基酸和肌酐的代謝產物)、酚類(腸道細菌代謝產物)、中分子物質及大分子物質等。 6．臨床表現 ①水、電解質、酸堿平衡失調； ②消化係統：可有食欲不振、惡心嘔吐，口中有尿味，胃腸功能紊亂等； ③心血管係統：可發生高血壓、心功能不全、心包炎、心肌病和高脂血症； ④呼吸係統：可發生肺水腫、酸中毒明顯時可出現深大呼吸； ⑤血液係統：發生貧血、白細胞和血小板數量正常，但功能受損；淋巴細胞不僅功能受損，數量也減少； ⑥內分泌及代謝係統：可有促紅細胞生成素合成不足，尿毒症病人還可有甲狀腺功能減低症狀；基礎代謝率降低、空腹血糖可稍高，蛋白不足； ⑦骨骼：可出現腎性佝僂病、纖維性骨炎、骨質疏鬆症、骨硬化症； ⑧皮膚：出現瘙癢、粗糙，表麵可形成尿素霜； ⑨感染：免疫功能下降，易形成革蘭氏陰性杆菌敗血症，易感染結核； ⑩神經係統：可出現神經係統症狀及精神症狀，如意識障礙、譫妄、局部的抽搐、肌陣攣、抖動、撲翼樣震顫、癱瘓、幻想、幻覺、性格改變、抑鬱和記憶力下降。 7．治療 (1)飲食 正確地保證蛋白質的質及量，碳水化合物及脂肪量，可以減輕腎功能不全的症狀，也可延緩腎功能惡化速度。 (2)a酮酸及必需氨基酸療法 限製蛋白過嚴，進食蛋白量太少，可導致營養不良。a酮酸可降低血尿素氮，提供必需氨基酸，再加上一定量的必需氨基酸靜脈滴注或口服，滿足了機體合成蛋白需要，既防止營養不良，又不至於使蛋白代謝產物增加而加重症狀。 (3)吸附劑治療 氧化澱粉口服，能結合腸道內尿素，使其從糞便中排出，降低血尿素氮水平。 (4)藥物的使用 避免使用腎毒性藥物，根據藥物排泄途徑、腎小球濾過率(內生肌酐清除率)、是否用透析療法，決定藥物劑量及維持量。 (5)透析療法 腎髒除了排泄功能，還有內分泌功能及代謝功能，所以在透析治療時，後兩種功能降低的治療仍需同時進行。 (6)腎移植 組織配型，選好供腎者，術後長期應用免疫抑製劑以防止排異反應。腎移植成功可恢複腎功能。 病原治療首選喹諾酮類藥物。 並發症治療：①腸出血：適當輸液、輸血、止血藥應用藥物無效時及時手術；②腸穿孔、及時手術；③中毒性心肌炎：應用激素，改善心悸營養藥物等。 三、細菌性痢疾(茵痢) 1．病原體及其菌群 痢疾杆菌為腸肝菌科、誌賀菌屬、為革蘭陰性的無鞭毛杆菌。 2．主要傳播途徑 消化道傳播。 3．發病機製及主要病變部位 是否引起機體發病取決於細菌數量、致病力和人體抵抗力。 菌痢主要病變在乙狀結腸和直腸，嚴重者可累及全結腸及回腸下段。 4．臨床表現 ①急性普通型菌痢：起病急、高熱、寒戰、腹痛、腹瀉、裏急後重；②慢性遷延型菌痢：病程超過2個月，有反複腹痛、腹瀉、膿血便。 診斷依據：依據流行病學資料、臨床表現，進行實驗室檢查，包括血象和糞便檢查，確診有賴於糞便培養出痢疾杆菌。 5．鑒別診斷 第四單元 慢性肺源性心髒病 考試要點 ①病因； ②發病機製和病理； ③臨床表現； ④並發症； ⑤實驗室和其他檢查；⑥診斷和鑒別診斷； ⑦治療。 重點、難點、疑點解析 一、病因 按原發病的不同部位，可分為三類：支氣管、肺疾病、胸廓運動障礙性疾病和肺血管疾病。 二、發病機理和病理 ①形成肺動脈高壓； ②心髒病變和心力衰竭； ③其他重要器官如腦、肝、腎等也因缺氧和高碳酸血症發生損害。 三、臨床表現 1．代償期 主要是慢阻肺等原發病的表現，如咳嗽、咳痰、氣急等，如肺動脈瓣區第二心音亢進，提示出現肺動脈高壓；如三尖瓣區出現收縮期雜音或劍突下見心髒搏動，多提示為右心室肥厚及擴大。 2．失代償期 主要表現為呼吸衰竭，伴或不伴右心衰竭的表現。 四、並發症 包括肺性腦病、酸堿失衡及電解質紊亂、心律失常、休克、消化道出血和彌散性血管內凝血(DIC)。 五、實驗室和其他檢查 1．X線檢查 除肺、胸基礎疾病及急性肺部感染的特征外，還可見肺動脈高壓征象。 2．心電圖檢查 主要為右心室肥大改變。 3．超聲心動圖檢查 可見右心室流出道內徑和右心室內徑增大，左、右心室內徑比值縮小，右肺動脈內徑或肺動脈幹及右心房增大。 4．血氣分析 肺功能失代償期可出現低氧血症或合並高碳酸血症。 5．血液檢查 可有紅細胞和血紅蛋白的增高，全血及血漿粘度可增加。 六、診斷和鑒別診斷 1．診斷 有上述病史、臨床表現及實驗室和其他檢查所見，一般可以做出診斷。 2．鑒別診斷 需與冠狀動脈粥樣硬化性心髒病、風濕性心瓣膜病和原發性心肌病相鑒別。 七、治療 1．急性加重期 抬療原則為積極控製感染，通暢呼吸道，改善呼吸功能，糾正缺氧和二氧化碳瀦留、控製呼吸和心力衰竭。主要措施如下： ①參考痰菌培養及藥敏試驗結果選擇抗生素； ②應用利尿劑減輕右心負荷； ③應用強心劑； ④應用血管擴張劑緩解心衰； ⑤控製心律失常； ⑥加強護理工作。 2．緩解期 治療原則是采用中西醫結合的綜合措施，增強病人的免疫機能。 第五單元 泌尿係感染 考試要點 一、急性腎盂腎炎 ①感染途徑； ②致病菌； ③臨床表現； ④實驗室檢查； ⑤診斷； ⑥鑒別診斷； ⑦治療。 二、慢性腎盂腎炎 ①誘因(易感因素)； ②診斷； ③治療。 三、急性膀胱炎 ①臨床表現； ②治療。 四、無症狀性細菌尿①臨床表現； ②治療。 重點、難點、疑點解析 一、急性腎盂腎炎 1．感染途徑 包括上行感染、血行感染、直接感染和淋巴管感染。 2．致病菌 多為革蘭陰性杆菌，如大腸杆菌、變形杆菌、產堿杆菌等，球菌有金黃色葡萄球菌等。 3．臨床表現 ①泌尿係刺激症狀：尿頻、尿急、尿痛；②全身感染中毒症狀：食欲不振、惡心嘔吐、寒戰高熱等；③尿肉眼可見混濁，可見膿尿或血尿。 4．實驗室檢查 ①尿常規檢查：離心沉澱後尿沉渣在顯微鏡下可見大量白細胞或膿細胞，可成堆或滿視野，有時可見白細胞管型。在顯微鏡下也可見到紅細胞增多，有時可有肉眼血尿。 ②尿細菌培養：如細菌為革蘭陰性杆菌，細菌數大於l00000／ml有診斷意義，小於10000／ml為汙染，l0000。l00000／ml為可疑。如細菌為球菌，因其繁殖較慢，細菌量在1000～l0000／ml即有診斷意義。 ③血常規檢查：白細胞總數升高，因感染程度及機體反應不同，白細胞升高程度可從輕度到重度。自細胞分類中性粒細胞可增高，有時可見到中毒顆粒。 5．診斷 有上述全身及局部的臨床表現，尿液檢查及尿細菌學檢查陽性，可明確診斷。 6．鑒別診斷 ①全身性感染疾病：有些尿路感染的局部症狀不明顯，而全身急性感染症狀較突出，易誤診為流行性感冒．瘧疾、敗血症、傷寒等發熱性疾病。 ②慢性腎盂腎炎：需與反複發作尿感作鑒別診斷，目前認為影像學檢查發現有局灶粗糙的腎皮質瘢痕，伴有相應的腎盞變形者， 才能診斷為慢性腎孟腎炎，否則尿路感染病史雖長，亦不能診斷為本病。 ③尿道綜合征：患者雖有尿頻、尿急、尿痛，但多次檢查均無真性細菌尿，可資鑒別。 7．治療 急性腎盂腎炎的治療關鍵是抗生素的正確應用，包括開始時問，換藥或與其他抗生素聯合應用的時機，持續使用時間等。 二、慢性腎盂腎炎 1．誘因(易感因素) 在下列情況下易導致慢性腎盂腎炎：①尿路梗阻：前列腺肥大，泌尿係結石、腫瘤，尿道狹窄，包皮過長，妊娠子宮壓迫輸尿管等梗阻因素，引起尿流動不暢，易導致細菌停留繁殖而引起炎症；②泌尿係畸形：腎盂、輸尿管先天發育異常，多囊腎，馬蹄腎，膀胱輸尿管反流等結構或功能異常均易於感染；③機體免疫功能降低：如先天性或後天|生免疫缺陷，糖尿病，長期應用糖皮質激素，慢性肝病，腫瘤，血液病等，均可導致機體抵抗力下降而易發生細菌感染；④尿道口及其周圍炎症：如會陰部炎症，陰道炎，尿道膀胱炎，包皮炎，前列腺炎等，細菌易從該處侵入泌尿道而引起炎症，插入導尿管尤其留置導尿管，更易誘發泌尿係炎症。 2．診斷 慢性腎盂腎炎的診斷不單取決於反複發作的持續時間，如果有上述梗阻、畸形、免疫功能減低等易感因素，病史超過半年，再加下列中一條，即可診斷：①靜脈腎盂造影有腎盂腎盞狹窄變形；②腎外形表麵凹凸不平且兩腎大小不等；③腎小管功能持續損害，腎小管濃縮稀釋功能減退，夜尿增加，晨起尿比重及尿滲透壓降低，腎小管酸化功能減退，晨起尿pH值升高。 3．治療 ①去除誘因；②聯合應用抗生素；③中醫中藥治療。 三、急性膀胱炎 ①臨床表現特點。以尿頻、尿急和尿痛等泌尿係刺激症狀為主，無高熱寒戰等全身中毒症狀，無腎區疼痛及叩痛。 ②治療原則。應用抗生素治療三天即可。 四、無症狀性細菌尿 1．臨床表現 無症狀細菌尿是一種隱匿型尿感，即患者有菌尿而無任何尿路感染症狀，常在健康人群中進行篩選時，或因其他慢性腎髒病作常規尿細菌學檢查時發現。菌尿可來自膀胱或腎，其致病菌多為大腸杆菌。 2．治療 ①非妊娠婦女的無症狀細菌尿一般不予治療。 ②學齡前兒童的無症狀細菌尿，要予以治療。 ③老年人無症狀細菌尿不予治療，因治療與否與壽命無關。 ④尿路有複雜情況的患者，不少伴有無症狀細菌尿，因常不能根治，故一般不宜給予治療。 第六單元 支氣管擴張症 考試要點 ①病因和發病機製；②臨床表現； ③診斷； ④鑒別診斷； ⑤治療。 鑒別。 五、治療 ①保持呼吸道通暢，引流排痰。 ②控製感染。 ③手術治療。 適用於反複呼吸道急性感染或大咯血且病變範圍不超過二葉肺、肺功能損害不重的患者。 重點、難點、疑點解析一、病因和發病機製 ①支氣管一肺組織感染和阻塞。 ②支氣管先天發育缺陷和遺傳因素。 二、臨床表現 ①多數患者在童年時有麻疹、百日咳或支氣管肺炎遷延不愈病史。 ②典型症狀為慢性咳嗽伴大量膿痰及反複咯血。 ③如炎症未得到及時控製而加重，可出現畏寒、發熱等全身症狀。 三、診斷 ①臨床症狀和體征； ②X線檢查可見粗亂的肺紋理中的不規則環狀透亮影或沿支氣管的卷發狀影像； ③CT可見擴張的支氣管成曲張靜脈樣或囊狀； ④支氣管造影可明確支擴的部位、程度和範圍。 四、鑒別診斷 需與慢性支氣管炎、肺膿腫和肺結核相