第二十單元 急性心包炎
考試要點
①病因；
②臨床表現；
③實驗室檢查；
④治療；
⑤心髒壓塞的診斷與處理；
⑥心包穿刺術的指征和注意事項。
重點、難點、疑點解析
一、病因
包括急性非特異性心包炎(其病因未明，可能為病毒感染或感染後發生的過敏反應)、結核累及心包、心包原發腫瘤及轉移瘤、比膿性心包炎(原發感染以肺炎、膿胸、敗血症為多見)及由心包損傷綜合征引起的心包炎症。
二、臨床表現
常有心前區疼痛和呼吸困難，並可出現幹咳、吞咽困難、煩躁不安等。體檢可聞及心包摩擦音、如滲液較多，可有Ewart征、Rotch征等及心包壓塞症狀。
三、實驗室檢查
1．X線表現
如滲液量大於250ml，可見心影向兩側普遍增大，呈“燒瓶樣心髒”。
2．心電圖
常規12個導聯除aVR外都出現S-T段抬高，呈弓背向下了一至數日後，ST段回到基線，出現T波平坦以至倒置；T波改變持續數周至數月，然後漸恢複正常或仍留有輕度異常變化；心包滲液時會出現QRS波群低電壓。
3．超聲心動圖
M型及二維超聲心動圖均能顯示室壁周圍的液性暗區。
四、治療
急性心包炎的治療分為：①病因治療；②對症治療；③心包穿刺；④心包切開引流並用抗生素治療化膿性心包炎；⑤心包切除術。
五、心髒壓塞的診斷與處理
1．診斷
出現心髒壓塞征象包括頸靜脈壓怒張、靜脈壓顯著升高，血壓下降和奇脈；當心髒壓塞急驟出現時，會出現Beck三聯征，即可診斷。
2．處理
進行心包穿刺以解除心髒壓塞症狀。
六、心包穿刺術的指征和注意事項
1．指征
①病因不明的滲液性心包炎；
②心髒壓塞。
2．注意事項
①嚴格掌握適應證；②最好在超聲引導下進行；③麻醉要完善；④抽液速度宜慢，第一次抽液量也不宜超過l00～200ml；⑤如抽出鮮血則立即停止抽吸，並嚴密觀察有無心包填塞出現；⑥取下空針前關閉橡皮管；⑦術中、術後均需密切觀察呼吸、血壓和脈搏的
第二十一單元 食管、胃、十二指腸疾病
考試要點
一、胃食管反流病
①發病機製；
②臨床表現；
③實驗室和其他檢查；
④診斷；
⑤治療。
二、急性胃炎
①病因和發病機製；
②臨床表現；
③診斷；
④鑒別診斷；
⑤治療原則。
三、慢性胃炎
①病因和發病機製；
②病理改變；
③臨床表現；
④實驗室和其他檢查；
⑤診斷；
⑥治療。
四、消化性潰瘍病
①概念；
②病因和發病機製；
③病理改變；
④臨床表現；
⑤常見並發症的臨床表現；
⑥實驗室和其他檢查；
⑦診斷；
⑧鑒別診斷；
⑨治療。
重點、難點、疑點解析
一、胃食管反流病
1．發病機製
胃食管反流疾病是由多種因素造成的消化道動力障礙性疾病，與食管抗反流動功能下降和反流物對食管黏膜攻擊作用增強等有關。
2．臨床表現
胃食管反流病的臨床表現多樣，輕重不一，主要症狀有劍突後燒灼感和反酸、胸骨後痛、吞咽困難等。部分患者有咽部不適，異物感、棉團感和堵塞感，可能與酸反流引起食管上段括約肌壓力升高有關。本病易遷延不愈或反複發作。
3．實驗室和其他檢查
(1)內鏡檢查
內鏡檢查是診斷反流性食管炎最準確的方法，並能判斷反流性食管炎的嚴重程度和有無並發症，還可以與其他食管病變(如食管癌等)作鑒別。
(2)24小時食管pH監測
一般認為正常食管內pH為5．5-7．0，當出現胃食管反流時，食管內pH下降。通常把pH
(3)食管測壓
可測定LES的長度和部位、LEs壓，LES鬆弛壓、食管體部分壓力及食管上括約肌壓力等。LES靜息壓為l0～30mmH9，如LES壓
(4)食管吞鋇X線檢查
該檢查對診斷反流性食管炎敏感性不高，其目的主要是排除食管癌等其他食管疾病。嚴重反流性食管炎可發現陽性X線征。
4．診斷
如患者有典型的燒灼感和反酸症狀，可作出胃食管反流病的初步臨床診斷。內鏡檢查如發現有反流性食管炎並能排除其他原因引起的食管病變，可確診胃食管反流病。對有典型症狀而內鏡檢查陰性者，用質子泵抑製劑作試驗性治療(如奧美拉唑每次20mg，每天2次，連用7天)，如療效明顯，一般可考慮診斷。
5．治療
①一般治療：注意減少一切影響腹壓增高的因素，如肥胖、便秘、緊束腰帶等。
②藥物治療：一般包括H2受體拮抗劑、促胃腸動力藥、質子泵抑製劑幾類藥物治療。
③抗反流手術治療：抗反流手術是不同術式的胃底折疊術，目的是阻止胃內容物反流入食管。
二、急性胃炎
1．病因和發病機製
可包括藥物、感染、酒精、應激、變質、粗糙和刺激性食物、腐蝕性物質、堿性返流、缺血和機械損傷等。
主要是由於某些有害因素削弱了胃黏膜的防禦機製，使損傷因子與防禦因子問的平衡遭到破壞。
2．臨床表現
多表現為上腹痛、惡心、嘔吐和食欲不振。
3．診斷
根據誘因、臨床表現和胃鏡檢查一般可做出診斷。
4．鑒別診斷
需同急性膽囊炎、急性胰腺炎、潰瘍病、
急性心肌梗死等相鑒別。
5．治療原則
去除病因、降低胃內酸度、加強胃黏膜的防禦機製、合理飲食及對症治療。
三、慢性胃炎
1．病因和發病機製
①幽門螺杆菌感染；②自身免疫反應。
2．病理改變
慢性胃炎是從淺表逐漸向深部擴展至腺體區，接著腺體有破壞和萎縮的過程，其間可使胃腺體細胞發生形態變化，出現腸腺化生、假性幽門腺化生以及不典型增生。
3．臨床表現
常有上腹飽脹和疼痛，飯後不適，A型胃炎可出現明顯厭食和體重減輕，可伴有貧血。
4．實驗室和其他檢查
①胃液分析：A型胃炎均有胃酸缺乏，B型胃炎不影響胃酸分泌。
②胃鏡及活檢：B型線表性胃炎見胃黏膜呈紅白相問或花斑狀，以紅為主，活檢示淺表性胃炎改變；萎縮性胃竇炎見黏膜色澤淡，呈灰白或蒼白色，外觀黏膜薄可透見血管，活檢示萎縮性胃炎。
③血清學檢查：PCA在A型萎縮性胃炎的陽性率高。
④尿素呼吸試驗：如陽性，表示目前有幽門螺杆菌感染。
5．診斷
確診主要依賴胃鏡檢查和胃黏膜活檢。
6．治療
消除病因，注意飲食，服硫糖鋁等以加強胃黏膜屏障，並服用抗生素根除幽門螺杆菌及對症治療。
四、消化性潰瘍病
1．概念
主要指發生在胃和十二指腸球部的與胃液的消化作用有關的慢性潰瘍。
2．病因和發病機製
尚未明，已知的相關因素有幽門螺杆菌感染、胃酸分泌過多及服用非留體類藥物、遺傳、應激、心理因素及吸煙。
①十二指腸潰瘍：起主要作用的是胃酸和胃蛋白酶的破壞作用，此外還有因幽門螺杆菌感染而引起的黏膜防衛作用削弱。
②胃潰瘍：主要是由於黏膜防衛力的不足。
3．病理改變
潰瘍可為單或多個．深者可達肌層甚至漿膜層，侵襲血管可使血管破潰出血，潰瘍愈合時周圍黏膜炎症、水腫消退，黏膜重建，其下肉芽組織纖維化形成瘢痕，周圍黏膜集中。
4．臨床表現
病史長，呈慢性經過，常反複發作，發作有周期性特點及規律性，劍突下有一固定而局限的壓痛點。
5．常見並發症的臨床表現
(1)出血
消化性潰瘍是上消化道出血最常見的病因，l5％～25％的患者可並發出血，在並發出血前常有上腹疼痛加重現象，一旦發生出血，上腹疼痛往往可以緩解。約有10％～l5％的患者以上消化道出血為首發表現。
(2)穿孔
約1％～5％的DU和GU可發生遊離穿孔，引起彌漫性腹膜炎。DU的這種穿孔，多發生於前壁。GU的遊離穿孔多發生於小彎。