(3)幽門梗阻
約見於2％。4％的病例，主要由DU或幽門管潰瘍引起。
(4)癌變
少數GU可發生癌變，DU則否。GU癌變發生於潰瘍邊緣，癌變率估計在1％以下。
6．實驗室和其他檢查
包括進行胃液分析、血清胃泌素測定、幽門螺杆菌檢查、便隱血試驗和胃鏡檢查。
7．診斷
根據病史、各項實驗室及特殊檢查可初步診斷，經X線Ba餐檢查見龕影及胃鏡見潰瘍、黏膜活檢等可確診。
8．鑒別診斷
需與功能性消化不良、胃泌素瘤、鉤蟲病及癌性潰瘍相鑒別。
9．治療
①一般治療：包括戒煙、酒，避免精神緊張，使生活有規律等。
②藥物治療：使用抑製胃酸分泌過多的藥物，如H2受體指抗劑、質子泵阻滯劑及堿性藥物，和增強胃黏膜防禦力的藥物，如膠體次枸櫞酸鉍、硫糖鋁及前列腺素E。
③治療並發症。
第二十二單元 上消化道大量出血
考試要點
①病因；
②臨床表現；
③診斷；
④治療：急救措施、補充血容量、止血措施等。
重點、難點、疑點解析
一、病因
很多，常見的如消化性潰瘍、急性胃黏膜損害、食管--胃底靜脈曲張和胃癌等。
二、臨床表現
①嘔血和黑便。據病變的性質、部位、出血速度和量的不同，可有不同的臨床表現。
②發熱。多數病人在消化道出血後常出現低熱，一般不超過38．5℃。
③氮質血症。一般於一次出血後幾小時血尿素氮開始上升，約24-48小時可達高峰，3～4天後才降至正常。
④實驗室檢查。可出現急性失血後貧血，即正細胞正色素性貧血：網織紅細胞和白細胞計數均增高。
三、診斷
根據病史、臨床表現及體格檢查等，一般可做出初步診斷。
四、治療
①急救措施。搶救出血性休克，臥床休息，平臥位並將下肢抬高，必要時吸氧。
②積極補充血容量。
③止血措施。食管靜脈曲張破裂出血：靜注血管加壓素、生長抑素，三腔兩囊管壓迫止血和內鏡直視下注射硬化劑止血；非食管靜脈曲張破裂出血；4℃冷鹽水或加去甲腎上腺素的鹽水經胃管衝洗、降低胃液酸度、保護黏膜及內鏡下止血、血管栓塞等。
第二十三單元 胰腺炎
考試要點
一、急性胰腺炎
①病因和發病機製；
②病理改變；
③臨床表現；
④主要全身並發症；
⑤實驗室和其他檢查；
⑥診斷；
⑦鑒別診斷；
⑧內科治療；
⑨預後。
二、慢性胰腺炎
①病因和發病機製；
②臨床表現；
③實驗室和其他檢查。
重點、難點、疑點解析
一、急性胰腺炎
1．病因和發病機製
①梗阻和返流：如膽道疾病、胰管阻塞等，可引起十二指腸液返流至胰管，激活胰腺消化酶，或引起胰管內壓升高，使胰液和消化酶溢入胰間質，誘發胰腺炎。
②大量飲酒和暴飲暴食。
③上腹部手術或創傷。
④內分泌與代謝障礙。
2．病理改變
①水腫型：胰腺腫大、間質水腫、充血、炎細胞浸潤。
②出血壞死型：胰腺腫大、變硬、腺泡及脂肪組織壞死、血管出血壞死。
3．臨床表現
①水腫型胰腺炎：急性劇烈腹痛、惡心、嘔吐、並有發熱，實驗室檢查出現血、尿澱粉酶增高，呈自限經過。
②出血壞死型胰腺炎：劇烈腹痛持續時間長，上腹明顯壓痛，腹脹明顯，重症者可出現休克等。
4．主要全身並發症
局部並發症有胰腺膿腫和囊腫。全身並發症有消化道出血、急性。腎功能衰竭、心力衰竭或心律失常、成人呼吸窘迫綜合征、彌散性血管內凝血等。
5．實驗室和其他檢查
可出現白細胞增高，血清澱粉酶超過500U、血清脂肪酶升高；X線腹平片可見腸麻痹或麻痹性腸梗阻征象；腹部超聲可見胰腺彌漫腫大、輪廊不清、壞死灶呈低回聲；CT可見類似影像，壞死灶為低密度影像。
6．診斷
根據病史、臨床表現、體征及實驗室和其他檢查一般可診斷。
7．鑒別診斷
需與消化性潰瘍急性穿孔、急性膽囊炎、膽石症、急性腸梗阻、心肌梗塞等相鑒別。
8．內科治療
①一般原則：減少胰腺分泌、加強支持、解痙止痛、預防感染、重症監測、防治並發症。
②措施：包括嚴密監護、抗休克及糾正水電解質失調、抑製及減少胰液分泌、解痙鎮痛、應用抗生素和腎上腺糖皮質激素及手術等。
9．預後
水腫型胰腺炎預後良好，出血壞死型預後差，部分胰腺壞死的病死率約20％一30％，全胰腺壞死的可達60％一70％，幸免者常遺留不同程度的胰腺功能不全。
酶大多降低。
④胰腺內分泌測定：包括測定血清膽囊收縮素、血漿胰多肽、空腹血漿胰島素。
⑤經超聲引導或手術探查作細針穿刺活檢，或經十二指腸鏡逆行胰膽管收集胰管分泌液作細胞學染色檢查：有助於慢性胰腺炎與胰腺癌的鑒別診斷。
二、慢性胰腺炎
1．病因和發病機製
①長期嗜酒：酒精及其代謝產物導致胰腺組織進行性損害和纖維化，胰液黏稠和蛋白質沉澱可導致胰管引流不暢和結石形成。
②重度營養不良。
③膽道疾病的長期存在。
2．臨床表現
多為長病程，早期多有腹痛，體格檢查時表現為與腹痛程度不相稱的腹部壓痛；病程超過五年時可出現胰腺功能不全表現，如不喜油膩、脂肪瀉及糖尿病等。
3．實驗室和其他檢查
①胰腺外分泌功能試驗：包括直接刺激試驗、間接刺激試驗。
②吸收功能試驗：包括糞便脂肪和肌纖維檢查、維生素Bl2吸收試驗。
第二十四單元 腹腔結核
考試要點
一、腸結核
①病因和發病機製；
②病理改變；
③臨床表現；
④實驗室和其他檢查；⑤診斷；
⑥鑒別診斷；
⑦治療。
二、結核性腹膜炎
①病因和發病機製；
②病理改變；
③臨床表現；
④實驗室和其他檢查；⑤診斷；
⑥鑒別診斷；
⑦治療。
重點、難點、疑點解析一、腸結核
1．病因和發病機製
多由人型結核杆菌引起，因吞入含結核杆菌的痰或食物而感染，如入侵的結核杆菌數量多、毒力大，且人體處於免疫功能低下、腸功能紊亂時，易發病。
2．病理改變
①潰瘍型：可有幹酪樣壞死、慢性穿孔及腹腔包裹性膿腫或腸瘺。
②增生型：表現為結核肉芽腫和纖維組織增生，腸腔狹窄，易引起梗阻。
③混合型：並有上述兩種表現。
3．臨床表現
腹痛、腹瀉與便秘、腹部腫塊、全身症狀和腸外結核的表現。
4．實驗室和其他檢查
①紅細胞沉降率多加快，結核菌素試驗陽性；②X線Ba灌腸可見回盲部激惹征象；③纖維結腸鏡檢查可直接觀察病變，明確潰瘍或肉芽腫的性質與範圍，並可取活檢。
5．診斷
根據病史、臨床表現及實驗室和其他檢查，一般可診斷。
6．鑒別診斷
需與Crohn病、右側結腸癌、阿米巴病、潰瘍性結腸炎等相鑒別。
7．治療
①原則：消除症狀，改善全身情況、促使病灶愈合及防止並發症。
②方法：多休息，加強營養，抗結核化學藥物治療、對症治療和手術治療。
③手術治療指征：a．完全性腸梗阻；b．急性腸穿孔或慢性腸穿孔引起糞瘺徑內科治療而未能閉合者；c．腸道大量出血經積極搶救不能滿意止血者。
二、結核性腹膜炎
1．病因和發病機製
多由結核杆菌引起，因體內結核灶延及腹膜而發病。
2．病理改變
可分為三型：①滲出型：腹膜充血、水腫、腹腔內有漿液纖維蛋白滲出物積聚；②粘連型：腹膜與腸係膜增厚，腸袢相互粘連；③於酪型：以幹酪樣壞死改變為主，形成結核性膿腫。
3．臨床表現
結核毒血症多見，此外，可有腹痛、腹水、腹部腫塊和腹瀉等。
4．實驗室和其他檢查
①可有輕至中度貧血，紅細胞沉降率加快，結核菌素試驗呈強陽性，抽出腹水多為本黃色滲出液；