②對有遊離腹水的患者可應用腹腔鏡檢查，並可取活檢。
5．診斷
根據病史、臨床表現、實驗室和特殊檢查結果一般可診斷。
6．鑒別診斷
需與傷寒、淋巴瘤、肝硬化、Cmhn病、消化性潰瘍和腹部其他器官腫塊等相鑒別。
7．治療
(1)原則
堅持早期、聯合、適量、規則及全程抗結核化療。
(2)方法
一般宜行抗結核化療，服抗結核藥物；如有血行播散或嚴重結核毒性症狀，宜加用腎上腺糖皮質激素；如需手術則行手術治療；
(3)手術指征
①並發完全性、急性腸梗阻或有不全性、慢性腸梗阻經內科治療未見好轉者；
②腸穿孔引起急性腹膜炎、或局限性化膿性腹膜炎經抗生素治療未見好轉者；
③腸瘺徑加強營養與抗結核化療未能閉合者；
④診斷有困難者，可剖腹探查。
第二十五單元 腸道疾病
考試要點
重點、難點、疑點解析
一、Crohn病
①病理改變；
②臨床表現；
③實驗室和其他檢查；④診斷；
⑤鑒別診斷；
⑥治療。
二、潰瘍性結腸炎
①病理改變；
②臨床表現；
③並發症；
④實驗室和其他檢查；
⑤診斷；
⑥鑒別診斷；
⑦治療。
三、腸易激綜合征
①臨床表現；
②診斷。
四、慢性腹瀉
①概念；
②發病機製；
③實驗室檢查。
一、Crohn病
1．病理改變
病變早期，受累腸段有黏膜充血、水腫、漿膜有纖維紊陛滲出物，相應的腸係膜充血、水腫、腸係膜淋巴結腫大。病變發展，表現為全壁性腸炎。腸黏膜麵有多數匍行溝槽樣或裂隙狀縱行潰瘍，可深達肌層，並融合成竇道。由於黏膜下層水腫與炎性細胞浸潤，使黏膜隆起呈鋪路石狀，潰瘍可穿孔引起局部膿腫，或穿透至其他腸段、器官、腹壁而形成內瘺或外瘺。
2．臨床表現
主要臨床表現的腹痛、腹瀉、發熱、瘺管形成、腹塊、肛門直腸周圍病變，嚴重患者有明顯消瘦，腸外表現可有杵狀指、關節炎、虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎等。
3．實驗室和其他檢查
(1)實驗室檢查
貧血常見；活動期周圍血白細胞增高，血沉加快；血清清蛋白常有降低；糞便隱血試驗常呈陽性。
(2)X線檢查
小腸病變作胃腸鋇餐檢查，結腸病變作鋇劑灌腸檢查。可見黏膜皺襞粗亂、縱行性潰瘍或裂溝、鵝卵石征、假息肉、多發性狹窄、瘺管形成等X線征象，病變呈節段性分布。
(3)結腸鏡檢查
結腸鏡作全結腸及回腸末段檢查，可見病變呈節段性(非連續性)分布，見縱行或匐行性潰瘍，潰瘍周圍黏膜正常或增生呈鵝卵石樣，腸腔狹窄，炎性息肉，病變腸段之間黏膜外觀正常。
4．診斷
世界衛生組織製定的診斷標準包括：
①非連續性或區域性腸道病變；②腸黏膜呈鋪路卵石樣表現或有縱行潰瘍：③全層性炎性腸道病變，伴有腫塊或狹窄；④結節病樣非幹酪性肉芽腫；⑤裂溝或瘺管；⑥肛門病變，有難治性潰瘍、肛裂或肛瘺。凡具備①②③者為疑診，加上④⑤⑥之一者可確診。如具有④，再加上①②③中二項者，也可確診。
5．鑒別診斷
應與腸結核、潰瘍性結腸炎、急性闌尾炎、急性出血壞死性腸炎、盲腸癌等相鑒別。
6．治療
主要藥物有柳氮磺吡啶、腎上腺糖皮質激素、免疫抑製劑、如硫唑嘌呤、巰嘌呤。手術指征：完全性腸梗阻、瘺管與膿腫形成，急性穿孔或不能控製的大量出血。
二、潰瘍性結腸炎
1．病理改變
病變位於大腸，呈連續性、非節段性分布，早期有黏膜彌漫性炎症，可見充血、水腫與灶性出血，組織變脆，觸之易出血。結腸病變一般限於黏膜與黏膜下層，所以並發結腸穿孔，瘺管形成或結腸周圍膿腫者可見。結腸炎症在反複發作的慢性過程中，大量新生肉芽組織增生，常出現炎性息肉。由於潰瘍愈合而瘢痕形成，黏膜股層與肌層肥厚，使結腸變形縮短，結腸袋消失，甚至腸腔變窄，少數並發結腸癌變，以未分化型為多見，惡性程度高，預後較差。
2．臨床表現
臨床表現有腹瀉、腹痛、腹脹、發熱等，惡化可出現衰弱、消瘦、貧血、水與電解質平衡紊亂、腸道蛋白質丟失所致的低清蛋白血症及營養障礙等表現。
根據病程可分部發、慢性複發、慢性持續及急性暴發四型；按病情程度可分輕、中、重度三級。
3．並發症
①中毒性巨結腸：多發生在暴發型或重症病人。結腸病變廣泛而嚴重，累及肌層與腸肌神經叢，一般以橫結腸為最嚴重。常因低鉀、鋇劑灌腸、使用抗膽堿能藥物或阿片酊而誘發。
②直腸結腸炎症癌變：癌變主要發生在重症病人、病變累及全結腸和病程漫長、反複活動的患者。
③其他並發症：腸大出血在本病發生率約3％。腸穿孔多與中毒性結腸擴張有關。
4．實驗室和其他檢查
①血液檢查：血紅蛋白在輕型病例多正常或輕度下降，中、重型病例有輕或中度下降，甚至重度下降。白細胞計數在活動期可有增高。
②糞便檢查：糞便常規檢查肉眼觀常有黏液膿血便，顯微鏡檢見紅細胞和膿細胞。
③結腸鏡檢查：是本病診斷與鑒別診斷的最重要手段之一，可直接觀察腸黏膜變化，取活組織檢查，並準確了解病變範圍。結腸鏡下黏膜活檢組織學見炎症性反應，可有糜爛、潰瘍、隱窩膿腫、腺體排列異常、杯狀細胞減少及上皮變化。
④X線鋇劑灌腸檢查。
5．診斷
在排除菌痢、阿米巴痢、慢性血吸蟲病、腸結核等感染性結腸炎及Crohn病、缺血性結腸炎、放射性結腸炎等的基礎上，可按診斷標準診斷。
6．鑒別診斷
應與慢性細菌性痢疾、慢性阿米巴痢疾、Crohn病、結腸癌、血吸蟲病、腸易激綜合征及其他多種結腸疾病相鑒別。
7．治療
應用柳氨磺胺吡啶、腎上腺糖皮質激素及其他免疫抑製劑；並發癌變、腸穿孔、膿腫與瘺管形成、頑固性全結腸炎或中毒性結腸擴張經內科治療無效者，采用手術治療。
三、腸易激綜合征
1．臨床表現。
①發病年齡及性別：多見於中青年人，女性多於男性。
②症狀主要有腹痛、腹瀉、便秘、腹脹等。近半數病人有燒心、早飽、惡心、嘔吐等上胃腸道症狀。亦可有疲乏、背痛、頭痛、心悸、呼吸不暢感、尿頻、尿急、性功能障礙等胃腸外表現。
③體征：通常無陽性發現。偶可在左下腹部觸及“臘腸樣”痙攣的乙狀結腸。
2．診斷
通常采用羅馬Ⅱ診斷標準，即：腹痛或腹部不適，在先前的l年中發作的時問(不必連續存在)至少累計達3個月，並具有下述三項表現中的兩項：
排便後緩便；和／或出現大便頻率的改變(即>3次／日，或
四、慢性腹瀉
性的溶質；②腸腔內電解質的過度分泌；③炎症所致病理滲出物大量滲出；④腸道運動功能失調而致腸蠕動亢進。在臨床上，不少腹瀉往往並非由某一機製引起，而是在多種機製共同作用下發生的。
3．實驗室檢查
①血液檢查：血紅蛋白、白細胞及其分類、血漿蛋白、血電解質檢查、尿素氮和肌酐等。
②小腸吸收功能試驗，有糞脂測定、D一木糖吸收試驗、維生素吸收試驗(Schilling試驗)、胰功能試驗、氫呼氣試驗。
③血漿激素和介質測定：對分泌性腹瀉的診斷有重要或決定性意義。
④B超顯像：為無創和無放射性方法，應優先選用。
⑤X線檢查：根據病情需要，選擇腹部平片、X線鋇餐、鋇灌腸檢查等。可以觀察胃腸道黏膜的形態，胃腸道腫瘤，小腸的吸收分泌功能狀態，胃腸動力功能等。
⑥內鏡檢查：結腸鏡檢查和活檢可以發現結腸腫瘤及各種炎症性病變。
1．概念
正常人大便次數差異較大，自每日2。3次至每周2～3次不等，一般重量為150～2009／d，含水量60％。80％。腹瀉指排便次數增多(如每日超過3次)，排糞量增加(如超過zo09／a)，糞質稀薄(如含水量超過85％)。腹瀉病史超過3周為慢性腹瀉。
2．發病機製
腸道水的分泌和吸收一般伴隨和繼發於電解質的分泌和吸收。在正常情況下，腸道水與電解質的吸收和分泌，受著許多生理因素的調節，包括神經、激素和滲透壓等的調節。
從病理生理的角度，可將腹瀉發病機製分為：①腸腔內存在大量不能吸收、有滲透活