3.根管治療
(1)根管治療術
用機械和化學的方法清除根管內壞死物質，經過根管衝洗，消毒及根管充填，去除根管內容物對根尖周組織的刺激，防止發生再感染，促進根尖病變的愈合。
①適應證。牙髓壞死，慢性根尖周炎、牙髓牙周綜合征，有係統性疾病不宜拔除需要治療或暫時保留的患牙。②根管器械。必須熟悉其性能和正確的使用方法。
(2)根管器械的種類
①光滑髓針。光滑有彈性的細針，橫斷麵以園形、三角形多見。用於探測根管。纏上棉纖維製成棉撚可用於洗滌根管，吸幹根管或封藥用。②拔髓針。帶倒刺的細針。插人根管至根尖最狹窄處輕輕順時針方向撚轉取出，可拔除牙髓組織，也可用於取出根管內的棉撚或紙撚。拔髓針表麵有一係列切口，受壓或扭曲時易折斷。使用時如遇阻力，切勿用力進入。③擴孔鑽和擴孔銼。擴孔鑽呈疏螺旋狀刀刃，橫斷麵為三角形，針端尖細，切削力量較大，柔性較強，但易折斷。當其在根管內順時針方向轉動時，可切削根管壁的牙本質，逆時針方向轉動時可將糊劑送人根尖部。擴孔銼呈密螺旋刀刃。橫斷麵為四邊形。切割力小，柔性較差，不易折斷，用於銼光根管壁使其光滑。④機用器械。將根管器械安裝在回旋手機上，以100/min的速度使其在90度範圍內回旋轉動，擴銼根管，但往往在手用器械預備之後用，否則易發生根管壁旁穿，形成台階或器械折斷。⑤根管充填器械。分別有充填牙膠尖和充填糊劑用兩類。若無充填糊劑用的螺旋充填器，可用擴孔鑽代替，使用時逆時針方向轉動。
4.牙髓塑化治療
(1)治療原理
采用尚未聚合的液態塑化劑注入髓腔，使其充滿主根管並滲透到側支根管及牙本質小管內和感染壞死的殘餘牙髓中，將其包埋、固定，成為無害物質存留於髓中，從而預防和治療根尖周病。
(2)塑化劑
是FR酚醛樹脂，是以甲醛和間苯二酚為主要成分的酚醛樹脂，它能塑化生活組織，壞死組織和組織液，聚合前滲透性和抑菌作用較強，聚合後抑菌作用減弱。
(3)適應證
①晚期牙髓炎，包括殘髓炎；②牙髓壞死；③慢性根尖周炎、根尖牙腫和根尖病變過大者除外；④急性根尖周炎在急性炎症消退後。
(4)操作方法
①麻醉或失活牙髓。②開髓、揭髓頂。③拔髓：擦幹窩洞，滴人2%氯亞明，將拔髓針插入根管達根尖1/3處，旋轉拔除上段根髓。拔髓針不能進人的細小根管可用較細的擴孔鑽或銼代替，牙髓壞死者滴人雙氧水操作。④導人塑化液：隔濕、幹燥窩洞及根管，將按比例配製的塑化液滴人髓室至相當於髓室頂處，用光滑髓針或細擴孔鑽插人根尖1/3段中，做提插震蕩動作，將塑化液導入根管內，然後用小棉球吸出藥液，重複操作3~4次，最後一次不吸出液體。⑤窩洞充填：將小塊氧化鋅丁香油糊劑放人髓室，用蘸有塑化液的小棉球將其壓人髓室，覆蓋根管口。幹棉球吸出多餘藥液，鋅汀墊底，銀汞充填。
5.根管外枓
用根管治療仍難以治愈的患牙，必須輔以外科手術，這樣由兩種方法結合起來保存牙齒的治療技術稱為根管外科。
(1)根尖切除術
是切除牙齒根尖，並刮除根尖周病變組織的手術。
①適應證：根管治療失敗而無法除去原根充物者；根管彎曲，狹窄；根管器械折斷在根管內堵塞不通；根尖折斷已成慢性根尖周炎；慢性根尖周炎合並難於取出的超填根充物等情況。一般隻用於前牙，前磨牙。術前應拍攝X線片，了解牙根形態，鄰接關係，骨質破壞及根管治療情況，應於術前或手術同時作好根管充填治療。②手術方法：術前半小時視具體情況給予病人鎮靜劑和抑製唾液分泌的藥物。局麻後常規消毒、鋪巾。在患牙根尖部作半園形切口，深達骨麵。翻開黏膜骨膜瓣，多見骨質缺損通至根尖。若骨壁完整，則在相當於根尖區去骨開窗。用刮匙刮淨根尖周肉芽組織，銼去較銳利的骨質及牙根斷麵，衝洗。黏膜骨膜瓣複位縫合。必要時口服抗生素。醫囑一周內不咬硬物，保持口腔清潔。一周拆線，2周內愈合。
(2)根尖周刮治術
是將根尖周病變組織刮淨，而不切除根尖，隻將根尖銼去少許，露出健康牙骨質即可。手術方法與根尖切除術相同。優點是可保留牙根的長度。
第五單元 牙周病病因學
考試要點[考試大綱]
一、始動因素一牙周菌斑
①始動因素的證據；②牙周菌斑的生態學；③牙周菌斑的致病機製；④牙周病的致病菌。
二、促進因素
①局部性促進因素；②全身性促進因素；③宿主防衛反應。
重點、難點、疑點解析
一、始動因素一牙周菌斑
1.始動因素的證據
牙周病是由微生物引起的感染性疾病已被大量研究所證實。齦上、齦下牙周菌斑是引起牙周病的始動因素。有以下證據：
①實驗性齦炎的發生與菌斑堆積的情況相關。牙齦組織健康的受試者，進行徹底的潔治術後，並嚴格控製菌斑，使菌斑指數和牙齦指數達到零。隨即停止刷牙等一切口腔衛生措施。結果受試者在10~21天內發生齦炎，各項指數相應增高，菌斑內的細菌成分及數量也發生變化。隨著恢複刷牙5~10天，齦炎也消失，各項指數也恢複到實驗前水平。
②動物實驗證明細菌能引起牙周破壞。接種芮氏放線菌、嗜二氧化碳噬纖維菌、牙齦卟啉單胞菌於悉生大鼠，可引起牙槽骨破壞。而相同條件下未接種細菌的大鼠，未出現病變。
③抗菌療法對牙周病有效果。臨床觀察表明使用甲硝唑、替硝唑、洗必泰、螺旋黴素、四環素、紅黴素等對治療牙周病有一定的療效。
④牙周病機械清除方法有效。臨床上采取齦上潔治術、齦下刮治術、根麵平整術、牙周手術等，對阻止牙周破壞及促進牙周修複有效。
⑤實驗動物研究證明菌斑引起牙周病。將線栓在小獵犬牙頸部使菌斑、軟垢堆積，可形成實驗性牙周病動物模型。
⑥流行病學調查發現菌斑與牙周病有關。通過大量流行病調查表明，口腔衛生不良，菌斑堆積與牙周病患病率及其嚴重程度呈正相關。
⑦牙周病時血清中對菌斑中致牙周病菌的特異抗體滴定度增加。綜上所述，沒有細菌就不發生牙周病。
2.牙周菌斑的生態學
由於牙周區域的解剖、生理、生化和宿主反應不同，分為齦上菌斑、齦下菌斑，在口腔內形成一個生態環境，其中微生物之間、微生物與宿主之間，在正常情況下處於平衡狀態。若由於全身及局部因素使平衡失調，則可發生齦炎，牙周炎。
(1)齦上菌斑
包括光滑菌斑、牙合麵點隙裂溝菌斑、鄰麵菌斑、頸沿菌斑。而頸沿和鄰麵菌斑與齦炎關係密切。
齦上菌斑的結構：主要由微生物和基質組成。微生物以需氧或兼性厭氧菌為主，如口腔鏈球菌、絲狀菌。基質由有機質和無機成分組成，有機基質主要是多糖蛋白質複合體、無機成分是鈣、磷和少量鎂、鉀、鈉等；還有一些上皮細胞、白細胞和巨噬細胞等成分。