第四單元 根尖周組織疾病
考試要點[考試大綱]
一、病因
①感染因素；②創傷因素；③化學刺激；④免疫因素。
二、臨床表現和診斷
①急性根尖周炎；②慢性根尖周炎。
三、根尖周疾的治療
①治療原則；②應急處理；③根管治療；④牙髓塑化治療；⑤根管外科。
重點、難點、疑點解析
一、病因
1.感染因素
細菌感染是引起尖周病最常見的原因。大多數繼發於牙髓病，少數由牙周病、鄰牙尖周病、或血源、引菌作用而感染根尖，感染根管內的優勢菌是厭氧菌，尤其是專性厭氧菌。這些細菌可產生內毒素和各種侵襲性酶破壞機體的防禦機能，使感染擴散。
2.創傷因素
各種牙外傷、咬合創傷，器械超出根尖孔，拔牙時撞擊對牙合牙或撬動鄰牙，根充超填，戴嵌體或冠時敲擊過猛等創傷。
3.化學刺激
砷劑用量過大或時間過長、甲酚甲醛、酚醛樹脂溢出根尖孔等引起的藥物性根尖周炎或化學性根尖周炎。
4.免疫因素
根管內的細菌及其產物，壞死的牙髓及分解產物，變性的牙髓等都具有抗原性。許多根管治療藥物可與組織內的蛋白質結合成為全抗原，引起超敏反應。根尖周組織在炎症時有許多丁淋巴細胞和各種免疫球蛋白，說明根尖周病變有各種免疫成分的參與。
二、臨床表現和診斷
1.急性根尖周炎
(1)臨床表現
分為兩個階段：
①急性漿液性根尖周炎。根尖部牙周膜充血、血管擴張、組織水腫，急性炎性細胞浸潤：初期患牙根尖部不舒服、鈍痛，有浮出感、早接觸。將患牙咬緊時，病人感覺疼痛可暫時緩解。這是因為咬合壓力能將根尖牙周膜充血的血管中的血液暫時擠出去的緣故。隨著病變發展，根尖牙周膜內血液淤積，患牙咬合痛、伸長及浮出感加重，出現持續性自發性疼痛，但無放射性疼，患者能明確指出患牙。
性化膿性牙髓炎。常由急性漿液性根尖周炎發展而來，也可由慢性根尖周炎急性發作引起。此期根尖周牙周膜壞死、變性、膿液積聚，並沿著阻力小的方向排出。病程可分為三個階段：a.根尖膿腫階段：膿液局限在根尖周圍，患牙伸長浮出感更明顯，牙齒鬆動，叩痛加劇，患牙有自發性持續性跳痛，但較局限。根尖區牙齦發紅、捫痛，但不腫脹。局部淋巴結輕度腫大、壓痛。b.骨膜下膿腫階段：膿液經過骨髓腔、穿破致密的骨密質板，停留在骨膜下。因骨膜堅韌、致密、神經豐富，形成膿液時壓力很大，故引起患者劇烈的自發性持續性跳痛，難以忍受。牙齦腫脹更明顯，根尖區黏膜轉折處變淺變平，相應部位的麵頰部軟組織呈反應性水腫，患牙失去光澤或變色，患者不敢咬合；不願進食、體溫升高、全身乏力，白細胞輕度升高，局部淋巴結腫大壓痛更明顯。c.黏膜下膿腫或皮下膿腫階段：膿液穿破骨膜達黏膜下或皮下。若膿液穿破黏膜則形成齦竇，穿破皮膚則形成皮竇。症狀緩解並轉化為慢性根尖周炎。此期疼痛明顯緩解，但局部腫脹更加明顯，根尖部膿液趨於表麵，形成一個橢圓形隆起，有波動感。此時荇及時切開引流，麵部及局部腫脹會在1~2天內很快消退，是切開引流的最佳時機。患牙顯著鬆動，叩痛較以前減輕，全身症狀明顯緩解。但若發病後4~5日，膿腫不表淺化而全身中毒症狀加重，則應考慮口腔深部間隙膿腫。
急性根尖周炎時X線片檢査根尖部無明顯改變或僅有牙周膜間隙增寬。
急性根尖膿腫階段，膿液擴散和徘出途徑有以下幾條：
a.經唇頰側骨壁及軟組織，在口腔前庭排膿，此途徑最常見。b.經舌齶側骨壁及軟組織，在固有口腔排膿。c.穿過根尖孔經根管，從齲洞排膿。這是對牙周及尖周組織破壞最小的途徑。尖周炎急性期及時開放引流的治療手段就是以此為依據。d.經牙周膜間隙向齦溝或牙周袋排膿。逆行性感染及患牙周炎者易形成此通路。此途徑對牙周組織破壞大，使患牙鬆動、脫落，故預後較差。e.上頜磨牙齶側根尖膿腫沿骨膜下向軟齶和咽旁間隙擴散；下頜磨牙膿液向口底擴散形成口底蜂窩彳隻炎或頜下膿腫。f.上頜第二前磨和上頜第一磨牙的根尖膿液向上擴散到上頜竇。g牙根較長的患牙根尖膿液穿破皮膚形成皮竇。h機體抵抗力低下，炎症擴散至多間隙發生嚴重的頌周蜂窩彳隻炎、頜骨骨髓炎甚至導致海綿竇栓塞，危及生命。
(2)診斷
急性漿液性根尖周炎的患牙不敢咬合，叩痛明顯，定位明確。
急性化膿性根尖周炎根據齲洞、深牙周袋、牙齒鬆動、根尖區捫痛腫脹、膿腫形成等可確診。後期注意與牙周膿腫相鑒別。
2.慢性根尖周炎
(1)臨床表現
①慢性根尖周肉芽腫。是根尖周組織受輕微感染刺激後產生的一團炎性肉芽組織，它是慢性根尖周炎的主要病變類型。一般無症狀，偶有咀嚼無力感。患牙色灰暗，常有深大.齲洞，冷、熱、電診均無反應，叩診不適或正常。X線牙片顯示根尖有圓形或橢圓形透射區，邊界清楚，周圍骨質正常或稍致密。
慢性根尖周膿腫。可由慢性根尖周肉芽腫中央細胞壞死液化形成膿液，也可由急性根尖周膿腫排膿後急性症狀消失，機體抵抗力強，根尖瀦留膿液被周圍纖維結締組織包繞而形成無竇型慢性根尖周膿腫。若急性根尖周膿腫自行破潰或切開引流後未愈遺留竇道口，則形成有竇型慢性根尖周膿腫。患牙症狀與慢性根尖周肉芽腫大致相同。有竇型可在牙齦表麵發現竇道口。竇道口的位置有時較複雜，離患牙較遠或開口於皮膚，由於膿液可以從竇道口徘出，不易轉化為急性炎症；無竇口型在機體抵抗力降低時容易轉為急性根尖周膿腫。X線牙片上可見根尖透射區形狀不規則，邊界不淸楚周圍骨質較稀疏。
③慢性根尖周囊腫。可以由慢性根尖周肉芽腫發展而來，也可以由慢性根尖周膿腫發展而來。囊腫由囊壁和囊腔構成，腔內充滿囊液，為黃褐色、清澈透明，合並感染時囊液變混濁。囊液中壞死、變性細胞使囊腔滲透壓增高，周圍組織液滲人，囊腫增大，引起周圍骨質受壓吸收。當吸收到達頜骨表麵時，相應的患牙根尖部膨隆，捫壓時富於彈性，有乒乓球感。由於囊腫發展堡為緩慢，周圍骨質受到這種慢性刺激可以再生，形成致密的硬骨壁包圍囊壁。故X線片顯示根尖部有較大的透射區，邊界清楚，有清晰的白線環繞透射區，周圍骨質致密。臨床上，患牙多無症狀，牙齒多變為黃色或深灰色，無光澤，冷熱電診均無反應。大的牙腫可見根尖區相應軟組織隆起，表麵不發紅，捫壓有彈性，有乒乓球感。可有牙根吸收，牙齒鬆動、移位。
④慢性根尖周致密性骨炎。它是一種防禦性反應。根尖周組織受到輕微、緩和、長時間的刺激後產生骨質增生。X線片示根尖部局限性不透射，骨小梁密度增大。臨床多無症狀。
(2)診斷
慢性根尖周炎的診斷主要依靠X線檢查。牙齒變色、瘺管、囊液在顯微鏡下觀察到膽固醇結晶等均可成為診斷上的依據。小的囊腫應與根尖肉芽腫區別；大的囊腫應與頜骨囊腫和造釉細胞瘤相鑒別。
三、根尖周疾的治療
1.治療原則
①解除疼痛，消除炎症，盡早治療。②徹底清除根管內感染物質。③嚴密封閉根管以促進根尖孔封閉、治愈根尖周病變、修複缺損、保存患牙、恢複功能。
2.應急處理
①髓腔開放引流。急性根尖周炎時，應人工開通髓腔及根管，打通根尖孔，使膿液和滲出物從根管引流，以緩解根尖部壓力，解除疼痛。開髓後用雙氧水和生理鹽水衝洗，樟腦酚小棉球置於髓室內開放數日，待急性症狀消退後再做常規治療。注意操作時器械不能穿出根尖，不能折斷於根管內。②切開排膿。急性炎症的第4~5天，膿腫形成並有波動感時切開，放置橡皮引流條，1~3日更換，直到基本無膿時撤出。③安撫治療。對根管外傷和藥物剌激，應去除刺激物、反複衝洗根管、重新封藥。根充超填者可去除根充料、封藥安撫、擇期再行充填。若根充良好，可先對症處理，密切觀察。④調牙合磨改。外傷引起的急性尖周炎，應調牙合磨改。降低其咬合麵，使患牙得以休息。必要時局部封閉或理療。死髓牙的調牙合磨改可緩解疼痛，減少縱折機會。⑤消炎止痛。口服或注射抗生素，必要時給予止痛藥、局部封閉、理療以加速症狀消退。⑥急性期拔牙。無保留價值的急性根尖周炎患牙，可在急性期拔除。經牙槽窩引流，以迅速緩解患者疼痛，但需全身給予抗生素治療。