第一單元 口腔頜麵外科基本知識與基本操作
考試要點[考試大綱]
一、口腔頜麵外科病史記錄及檢查
①門診病案；②口腔頜麵外科臨床檢查。
二、消毒和滅菌
①手術器械、敷料的消毒；②手術者的消毒；③手術區的消毒滅菌。
三、基本手術操作
①顯露；②止血；③解剖分離；④打結；⑤縫合；⑥引流。
四、創口的處理
①創口愈合的過程；②臨床創口分類；③各類創口的處理原則；④換藥的基本原則；⑤換藥的注意事項；⑥繃帶應用技術。
重點、難點、疑點解析
一、口腔頜麵外科病史記錄及檢查
病案是指病人在門診、急診、留觀及住院期間全部醫療資料的總稱。病案是病人病情與醫師進行醫療過程的如實反映，是具有法律效力的醫療文書。完整的病案應包括住院病案、門診病案，急診病案三部分。
1.門診病案
口腔頜麵外科門診病員占絕大多數，因此應寫好門診病案。力求內容完整、簡明扼要、重點突出、文字清晰易辨、藥名拚寫無誤、撰寫門診病案記錄應注意以下各點：
(1)門診病案項目要求
姓名、性別、年齡、婚姻、職業、出生地、民族(國籍)戶口義居住地址、電話、工作單位與電話、過敏藥物名稱及就診日期與診斷。
①門診病案封麵必須逐項填寫。②每次應診必須完整填明就診日期(危急病人更須加注時、分)和就診科室，若病人先後就診兩個以上科室，則各科分別填寫就診日期和科別。
(2)門診會診的撰寫要求
提出會診申請一方應在處理意見項內寫明請求會診的科室及會診目的、接受會診一方應在會診結果前以明顯地位冠以“科會診意見”的標題，會診建議或處理意見應明確。撰寫規格同門診病案要求。
2.口腔頜麵外科臨床檢查
(1)一般檢査
①口腔檢查。a.口腔前庭檢査，依次檢查唇、頰、牙齦黏膜、唇頰溝以及唇頰係帶情況。注意有無顏色異常、瘺管、漬瘍或新生物，腮腺導管乳頭有無異常。b.牙齒及咬合檢查，檢查時常需結合探診和叩診以檢査牙體硬組織、牙周和尖周等情況。當檢查咬合關係時，應區別正常牙牙合及錯牙頜。檢査張口度情況，以確定其是否張口受限，並分析影響張口運動的因素。c.口腔及口咽檢査，依次檢查舌、齶、口咽、口底等部位的顏色、質地、形態和大小。
②頜麵部檢査。a.表情和意識神態檢查，觀察麵部表情變化。依據麵部表情，可了解病員的意識狀態、體質和病情輕重。b.麵部器官檢査，眼、鼻、耳。c.病變部位和性質，對已發現的病變，應作進一步檢查，以明確其所在部位、深度、形態、範圍、大小及其有無移動度、觸痛、波動感、撚發音等體征；同時還應注意該病變與深部組織及表皮膚的關係。
③頸部檢查。一般檢查觀察頸部外形、色澤、輪廓、活動度是否異常，有無腫脹、畸形、斜頸、潰瘍及瘺管。a.淋巴結檢查，頜麵、頸部淋巴結，按一定順序，由淺人深，滑動觸診。b.外形與關節動度檢查，檢査麵部左右是否對稱，關節區、下頜角、下頜支和下頜體的大小和長度是否正常，兩側是否一致和協調，注意麵部有無壓痛和髁狀突活動度的異常。c.咀嚼肌檢査、檢奄顳肌、咬肌等咀嚼肌群的收縮力，觸壓其是否疼痛，觀察其兩側是否對稱、協調。
④顳頌關節檢查。通過病員下頜的開閉頜運動，前伸運動和側方運動，檢査其關節功能是否正常，有無疼痛、彈響或雜音。
⑤涎腺檢查。涎腺檢査應采用兩側對比的方法，對兩側病變者，應與正常解剖形態、大小相比較。除形態以外，還應注意導管口分泌物的情況；必要時可按摩、推壓腺體，以增加分泌。對分泌液的色、量、質進行觀秦分析，必要時應進行實驗室檢査。腮腺和頜下腺的觸診應包括腺體和導管。頜下腺及舌下腺的觸診則常用雙手合診法檢査。涎腺導管的觸診注意有無結石存在外，還應注意導管的粗細和質地。對有狹窄的涎腺導管檢查可采用探診的方法，要選擇鈍、細的探針，且應在排除結石存在的可能時方能進行，以免將結石推向深部。在行涎腺造影、衝洗和注藥等檢查。治療時，應動作輕柔、準確，避免刺傷導管、乳頭或將藥物注人導管外的軟組織中。
(2)輔助檢査
化驗檢查包括臨床檢驗、生物化學檢驗和細菌及血清學檢驗等。穿刺檢査，通過穿刺抽吸腫塊內容物，了解內容物的顏色、透明度、黏稠度等性質，可以進一步協助診斷，必要時抽出物應送病理或塗片檢查，以進一步確定其性質。取局部組織做組織病理檢查可確定病變的性質、類型及分化程度，對診斷和治療常具有決定性意義。取膿液或潰瘍創麵分泌物進行塗片檢查，可觀察、確定分泌物的性質及感染菌種，必要時還可做細菌培養及抗生素敏感試驗，以指導臨床用藥。
二、消毒和滅菌
1.手術器械、敷料的消毒
高壓蒸氣滅菌，壓力滅菌器有下排氣式及遇真空壓力滅菌器兩種。一般器械均可使用，滅菌效果可靠，不同物質其壓力和滅菌時間要求不同。煮沸消毒法，此方法簡單，應用方便，適用於耐熱、耐溫物品，但可使刀刃的鋒利性受損。幹熱滅菌法，利用電熱或紅外線烤箱高熱烘烤進行滅菌。適用於玻璃、陶瓷等器具，以及不宜用高壓蒸氣滅菌的物品。不耐高熱的物品，不可用此法滅菌。化學消毒法，有乙醇、碘酒碘伏、聚味酮等。
2.手術者的消毒
手術者的消毒包括更換手術室衣、褲、鞋、帽及口罩等清潔準備、手術的洗刷浸泡、穿手術衣及戴橡皮手套等步驟，其原則、方法及消毒劑與外科手術的要求完全相同。
3.手術區的消毒滅菌
應從術區中心開始，逐步向四周環繞塗布，但感染創口相反。塗藥時不可留有空白，並避免藥液流入呼吸道和眼內。與口腔相通的手術及多個術區的手術應分別消毒。頭頸部手術消毒範圍應至術區外10cm，四肢、軀幹則需擴大至20cm。消毒巾的鋪置法，包頭法，主動或被動抬頭，將重疊的兩塊消毒巾置於頭頸下手術台上。頭部放下以後，將上層消毒巾分別自兩側耳前或耳後向中央包繞，使頭和麵上部均包於消毒巾內並以巾鉗固定。將孔巾之孔部對準術區將頭麵遮蓋，以巾鉗或縛帶固定。此法適用於門診小手術。用三塊消毒巾分別鋪置，呈三角形遮蓋手術周圍皮膚，以巾鉗固定，此法適用於口腔、鼻、唇及頰部手術。以四塊消毒巾分別鋪置，呈四角形遮蓋手術區周圍皮膚，以巾鉗或縫合法固定，此法適用於腮腺區、頜下區、頸部及涉及多部位的大型手術。
三、基本手術操作
1.顯露
要考慮手術區的神經、血管、腮腺導管等重要組織結構的位置和行徑，切口應盡量與之平行，以免意外損傷和不必要犧牲。切口應選擇比較穩藏的部位和天然皺折處。切口的方向要盡量與皮紋方向一致，活檢手術的切口應力求與再次手術的切口一致。切口的長短原則上以能充分顯露為宜。設計時視具體情況而定，避免過長或過短。此外，在行手術切口設計時還應考慮切口的形狀和延長切口的可能性，以留有餘地並獲得最佳效果。切口選擇確定後，應以亞甲藍劃線標記，以確定其準確性，長切口者尚需在其兩側加以標記，以便縫合時對位。切開時，皮膚用手繃緊或固定，手術刀與組織麵垂直準確、敏捷、整齊、深度一致地一次切開。要注意層次並逐層切開。腫瘤手術宜使用電刀或光切，而整複手術不用，以期減少搬痕。應選擇利於術野顯露的體位，頜下、頸部手術應常規墊高肩部。
2.止血
鉗夾、結紮止血為術中最基本最常用的止血方法，即用血管鉗直視下進行快速、準確的鉗夾止血。表淺的微小血管，單純的鉗夾即可達到止血目的；而較大的出血點，則需在鉗夾後用絲線予以結紮。其他止血方法請參考資料。
3.解剖分離
用於精細的層次解剖或分離粘連堅實的瘢痕組織。使用的器械為銳性的手術刀和手術剪。此法對組織損傷小，動作要求細巧、準確，一般應在直視下進行。鈍性分離，用於正常肌和疏鬆結締組織的分離和良性腫瘤的摘除。主要以血管鉗，也可便用刀柄、手指、紗布等，此法比較安全，但對組織損傷較大。