四、頜骨骨髓炎
由細菌感染以及物理或化學因素，包括骨膜、骨密質和骨髓以及骨髓腔內的血管、神經等整個骨組織產生的炎症過程。根據頜骨骨髓炎的臨床病理特點和致病因素的不同，可分為化膿性頜骨骨髓炎與特異性頜骨骨髓炎。另外，還有物理性(放射線)及化學性引起的頜骨骨壞死而繼發感染的骨髓炎症。臨床上以牙源性病變引起的化膿性頜骨骨髓炎為最多見。特兄件骨髓炎(結核，梅毒等)較少。近年來，由於頜麵部惡性腫瘤放射治療的廣泛應用，致放射件頜骨壞死伴發的骨髓炎有增多的趨勢。
1.化膿性頜骨骨髓炎
(1)感染來源
以牙原性為主。
(2)臨床表現
①中央性頜骨骨髓炎：發病的初期，炎症常局限於牙槽突或頜骨體部的骨髓腔內。因為炎症被致密骨板包圍，不易向外擴散，病員自覺病變區牙有劇烈疼痛，疼痛可向半側頜骨或三叉神經分支區放射。受累區牙鬆動，有伸長感，不能咀嚼。中央性頜骨骨髓炎在急性期如不能及時控製，可見受累部位牙齦明顯豐滿、充血，有膿液從鬆動牙齦袋溢出。炎症繼續發展，破壞骨板，溶解骨膜後；膿液就由口腔黏膜或麵部皮膚破潰。若骨髓腔內的感染不斷擴散，可在頜骨內形成彌散型骨髓炎。上頜骨中央性骨髓炎罕見很少形成廣泛的骨質破壞。炎症在急性期內未能得到控製，可因頜骨內血管栓塞，導致營養障礙與壞死，形成死骨，並進人慢性期。
慢性期：頜骨骨髓炎常括發病2周以後由急性期轉為慢性期。炎症漸向慢性期過度，並逐步進人死骨形成及分離的階段。此階段病員體溫為正常，或仍有低熱。局部腫脹及疼痛症狀也明顯減輕；飲食、睡眠逐漸恢複正常，但膿腫切開部位或自潰形成之瘺也仍時有膿液溢出。慢性頜骨骨髓炎的臨床特點。
主要是口內及頜麵部皮膚形成多數瘺孔，大量炎性肉芽組織增生，觸之易出血，長期排膿；有時從瘺孔排出死骨片。如有大塊死骨或多數死骨形成，在下頜骨可發生病理性骨折，出現咬合錯亂與麵部畸形。如不進行及時有效的治療，病情可延續很久而不愈造成機體慢性消耗與中毒，消瘦、貧血。從口腔黏膜破潰瘺孔排出的膿液，不斷進入消化道有時可引起明顯的胃腸道症狀。兒童化膿性頜骨骨髓炎多由於上頜乳牙牙髓壞死，引起根尖周圍炎而發生上頜骨骨髓炎。病變過程可破壞頜骨內的牙胚組織，致恒牙不能正常萌出或缺失，產生咬合錯亂，並將影響患側頜骨正常發育，從而導致麵部嚴重畸形。
②邊緣性頜骨骨髓炎：邊緣性頜骨骨髓炎係指繼發於骨膜下膿腫的骨密質外板的炎症病變，常在頜周間隙感染基礎上發生。下頜骨為好發部位，其中又以升支及下頜角部居多，邊緣性頜骨骨髓炎的發病過程，也有急性與慢性之分，病變也可以是局限型或彌散型。邊緣性頜骨骨髓炎的感染來源，與中央性一樣多為牙源性，其中又以下頜智齒冠周炎最多，其他病灶牙引起的較少。感染的途徑是炎症首先累及咬肌間隙或翼頜間隙，然後侵犯下頜骨的骨膜，發生骨膜炎，形成骨膜下膿腫(即咬肌或翼頜間隙膿腫)，以後再損害骨密質。當骨膜被溶解後，造成血管栓塞，引起該區骨密質營養障礙，發生骨密質壞死，骨軟化似蠟狀，小片狀死骨形成，骨麵粗糙，有膿性肉芽。邊緣性頜骨骨髓炎如不及時治療，病變可繼續向頜骨深層髓腔內發展。
(3)診斷
根據病史、病因、臨床表現及X線攝片檢查等，對邊緣性頜骨骨髓炎一般均不難得出較正確的診斷。急性頜骨骨髓炎的主要診斷依據是全身及局部症狀明顯，與間隙感染急性期表現相似。病源牙以及相鄰的多數牙出現叩痛，鬆動，甚至牙槽溢膿。患側下唇麻木是診斷下頜骨骨髓炎的有力證據。上頜骨骨髓炎波及上頜竇時，可有上頜竇炎症狀，有時從患側的鼻腔溢膿。慢性頜骨骨髓炎的主要診斷依據是瘺道形成和溢膿；死骨形成後，可從瘺孔排出小死骨片；瘺道用探針檢查可觸及骨麵粗糙。全身症狀不明顯，進食睡眠正常。X線攝片檢查在骨髓炎的急性期常看不到有骨質的破壞。一般在發病2~4周，進人慢性期，頜骨已有明顯破壞後，X線攝片檢查才具有診斷價值。兒童頜骨骨髓炎一般7~10天後才能開始形成死骨。頜骨骨髓炎的X線檢查可表現為骨質破壞和骨質增生，前者典型變化是骨小梁排列亂與死骨形成；後者主要表現為骨膜反應性增生。詳細的X線影像描述可參見《口腔頜麵X線診斷學》頜骨骨髓炎部分。急性邊緣性頜骨骨髓炎的早期難以確診，多數是在膿腫形成後進行切開引流時，才發現骨麵粗糙，經X線攝片檢查後方予確診。
(4)治療
①藥物治療：頜骨骨髓炎的急性期，尤其是中央性頜骨骨髓炎，應根據臨床反應、細菌培養及藥敏感試驗的結果，給予足量、有效的抗生素，以控製炎症的發展，同時注意全身必要的支持療法。物理療法對急性炎症初期，可收到一定效果，如果超短波，能緩解疼痛，達到使腫脹消退以及促使炎症局限的目的。
②外科治療：外科治療的目的是達到引流排膿及除去病灶。在急性中央性頜骨骨髓炎，一旦判定骨髓腔內有化膿性病灶時，即應及早拔除病灶牙及相鄰的鬆動牙，使膿液從拔牙窩內排出，這樣既能防止膿液向骨髓腔內擴散，加重病情，又能減輕劇烈的疼痛。如經拔牙，未達到引流目的，症狀也不減輕時，則應考慮鑿去部分骨外板，以達到敞開髓腔充分排膿，迅速解除疼痛的效果。在應用外科療法的同時仍需繼續使用抗菌藥物。如果頜骨內炎症自行穿破骨板，形成骨膜下膿腫或頜周間隙蜂窩組織炎時，單純的拔牙引流已無效，此時，可根據膿腫的部位先從頌下切開引流，等炎症好轉，張口度有改善後，再進行拔牙。
③慢性頜骨骨髓炎的治療:頜骨骨髓炎進人慢性期有死骨形成時，必須用手術去除已形成的死骨和病灶後方能痊愈。由於中央性及邊緣性頜骨骨髓炎的頌損害特點不同，故手術方法及側重點也不盡一致。慢性中央性頜骨骨髓炎，常常病變範圍廣泛並形成較大死骨塊，可能一側頜骨甚至全下頜骨均形成死骨。病灶清除應以摘除死骨為主；如死骨已完全分離則手術較易進行。慢性邊緣性頜骨骨髓炎，受累區骨密質變軟，僅有散在的淺表性死骨形成，故常用刮除方式清除。當感染侵入鬆質時，骨外板可呈腔洞狀損害，有的呈單獨病灶，有的呈數個病灶互相連通；病灶腔洞內充滿著大量炎性肉芽組織，此時手術應以刮除病理性肉芽組織為主。