重點、難點、疑點解析
一、三叉神經痛
1.概念
三叉神經痛是指在三叉神經分布區域內出現陣發性電擊樣劇烈疼痛，曆時數秒鍾或數分鍾，間歇期無症狀。疼痛可由於口腔或顏麵的任何刺激引起。以中年人多見，多數為單側性。三叉神經痛分為原發性和繼發性兩種3原發性三叉神經痛是指無明顯致病因素者；繼發性則是指由於機體內的其他病變壓迫或侵犯三叉神經所致。
2.臨床表現
本病的主要表現是在三叉神經某分支區域，驟然發生閃電式的極為劇烈的疼痛。疼痛可自發，也可由輕微的刺激“扳機點”所引起，如表情肌的運動、微笑、輕微的觸摸麵部、微風的吹拂頭部的轉動，以及刷牙漱口等均能引起疼痛發作。所謂“扳機點”是指在三叉神經分支區域內某個固定的局限的小塊皮膚或黏膜特別敏感，對此點稍加觸碰，立即引起疼痛發作。陣痛眾“扳機點”開始，然後迅速擴散至整個神經分支。“扳機點”可能是一個，但也可能為兩個以上，一般取決於罹患分支的數目。
由於此點一觸即發，故病員不敢觸碰。此點常位於牙齦、牙齒、上下唇、痹翼、口角及頰部黏膜等處。為避免剌激，病員常不敢洗臉、刷牙、剃須、微笑等，致麵部表情呆滯、木僵、顏麵及口腔衛生不良，常患濕疹、口炎，牙石堆積、舌苔增厚、少飲食、身體消瘦。疼痛如電擊、針刺或的撕裂樣劇痛，發作時病員為了減輕疼痛而做出各種動作：有的用手掌按患側麵部或用力揉搓痛處；有的則作一連串迅速的咀嚼動作；另一些則相反，咬緊牙關，或迅速擺動頭部或上身；還有的咬唇、伸舌、咂嘴等。發作時還常常伴有顏麵表情肌的痙攣性抽搐，口角被牽向患側。有時還可出現痛區潮紅，結合膜充血，流淚、出汗、流涎以及患側鼻腔黏液增多等症狀，稱為痛性抽搐。發作多有間舉期，無任何疼痛症狀。隻有少數病例在間歇期中在麵部相應部位有輕微鈍痛。
疾病早期一般發作次數較少，持續時間較短，間歇期較長，但隨著疾病的發展發作愈來愈頻繁，間歇期亦縮短。病程可呈周期性發作，每次發作期可持續數周或數月，然後有一段自動暫時緩解期。緩解期可為數天或幾年，在此期間疼痛緩解甚至消失，以後疼痛複發。叉神經痛很少有自愈者，部分病例的發作期與氣候有關，一般在春季及冬季容易發作。在存些病員中疼痛涉及到牙時，常疑為牙痛而堅持要求拔牙，故不少三叉神經痛病員都有拔牙史。
3.檢查診斷與鑒別診斷
依據病史、疼痛的部位、性質、發作表現和神經係統極少有陽性體征，一般診斷原發性三叉神經痛並不困難，但要排除繼發性三叉神經痛。為了準確無誤地判斷疼痛的分支及疼痛涉及的範圍，査找“板機點”是具有重要意義的方法。在初步確定疼痛的分支後，用的荇魯卡因在神經孔處行阻滯麻醉，以阻斷相應的神經幹，這屬於診斷性質的封閉。懷疑為繼發性三叉神經痛時，應進一步做詳細的臨床檢查，按需要拍攝顱骨X線片，並作腰椎穿刺及腦超盧波檢查等。
4.治療
三叉神經痛如屬繼發性者，應針對病因治療；如為腫瘤應做腫瘤切除。對原發性廠叉神經痛可采取以下幾種方法治療。
①物理治療。對原發性三叉神經痛均應首先采用藥物治療，如無效時再考慮其他方法。痛痙寧：又稱卡馬西平或酰胺咪嗪，是目前治療三叉神經痛的首選藥物。此藥作用於網狀結構一丘腦係統，可抑製三叉神經脊束核……丘腦的病理性多神經元反射，用藥方法開始時100mg，每日2次。如不能止痛，以後每日增加100mg，直到能控製疼痛為止，找出其最小的打效量作為維持劑量服用。最大量可用到1200mg/d副作用有眩暈、嗜睡、惡心、皮疹、消化障礙、白細胞數減少，停藥後可恢複正常。亦有報道可產生共濟失調、再生障礙性貧血、肝功能損害等。特別應注意對造血係統及肝髒的副作用，用藥前應檢查血象和肝功能。用較大劑攝吋，更應注意定期査血及肝功能。苯妥英鈉：是一種常用的藥物，對多數病例有一定療效。一般劑量為每口3次，每次100mg，極量為600mg/d。其中毒症狀為頭暈、走路不穩、震顫和視力障礙等。如出現這些症狀，應減量直至中毒反應消失為止，如仍有效，即以此為維持量。其副作用可引起牙齦纖維增生，有的在用藥後1周至3個月便開始發生。如遇此現象，可考慮更換治療方法。維生素B12：有一定療效。
②封閉療法。用1%~2%。普魯卡因行疼痛神經支的阻滯麻醉，也可加人維生素B12做神經或穴位封閉，每日1次，10次為一療程。
③理療。可用維生素B1或B12普魯卡因用離子導入法，將藥物導入疼痛部位，或采用穴位導人法均可獲得一定療效。
④注射療法。常用無水酒精或95%。酒精準確地注射於罹患部位的周圍神經幹或三義神經半月節。目的在於產生局部神經纖維變性，從而阻斷神經的傳導，以達到止痛效果。
⑤手術療法。目前手術治療方法主要有以下幾種病變性骨腔清除術：根據病史、症狀和所累及的三叉神經分支，在“板機點”部位相應區域以及拔牙部位的口內行X線檢查，如在X線片上顯示有病變骨腔，表現為界限清的散在透光區或界限不清的骨質疏鬆脫鈣區時，按口腔外科手術常規，從口內途徑行“頜骨內病變骨腔清除術”。三叉神經周圍支切斷斯脫術：主要適用於下牙槽神經和眶下神經。
二、麵神經麻痹
1.概念
麵神經麻痹是以顏麵表情肌群的運動功能障礙為主要表現的一種常見病，也稱為麵癱。根據引起麵神經麻痹的損害部位不同，分為中樞麵神經麻痹和周圍性麵神經麻痹兩種。中樞性(核上性)麵神經麻痹；病損位於麵神經核以上至大腦皮層中樞之間，即一側皮質腦幹束受損時，稱為中樞性或核上麵神經麻痹。周圍性(核性或核下性)麵神經麻痹：麵神經運動纖維發生病變所造成的麵癱，稱為周圍性麵神經麻痹。貝爾麻痹係指臨床上不能肯定病因的不伴有其他體征或症狀的單純性周圍麵神經麻痹。一般認為是經過麵神經部分發生急性非化膿性炎症所致。
2.臨床衷現
起病急驟，且少自覺症狀，不少病員主訴臨睡時毫無異常，但晨起洗時，忽覺不能喝水與含漱；或者自己並無感覺而為他人首先所察覺。這種不伴其他症狀或體征的突發性單側麵癱，常是貝爾麵癱的特殊表現。麵癱的典型症狀有：患側口角下垂，健側向上歪斜；上下唇因口輪匝肌癱瘓而不能閉合，故發生飲水漏水、不能鼓腮、吹氣等功能障礙。上下眼瞼不能閉合的原因是由於眼輪匝肌癱瘓後，失支了受動眼神經支配的上瞼提肌保持平衡協調的隨意動作，致瞼裂擴大、閉合不全、露出結膜；用力緊閉時，則眼球轉向外上方，此稱貝爾征(迎糾)；由於不能閉眼，故易患結膜炎。在下結膜囊內，常有淚液積滯或溢出，這種淚液運行障礙，一般是由於淚囊肌癱瘓與結膜炎等原因所引起。前額皺紋消失與不能蹙眉是貝爾麵癱或周圍性麵癱的重要臨床表現，也是與中樞性麵癱鑒別的主要依據。表情肌的癱瘓症狀，特別在功能狀態時更為突出。
3.診斷與鑒別診斷
本病有突然大發作的病史與典型的周圍性麵癱症狀，診斷並不困難。根據味覺、聽覺及淚液檢查結果，還可以明確麵神經損害部位，從而做出相應的損害定位診斷。本病應與中耳炎、損傷、聽神經瘤、腮腺疾患等引起的麵神經麻痹鑒別。須注意有無耳膿史、外傷史、聽覺障礙、聴牆病變等特點。
4.治療
貝爾麵癱的治療可分急性期、恢複期、後遺症期三個階段來考慮。
性期。起病1~2周內可視為急性期。此階段主要是控製炎症水腫，改善局部血液循環，減少神經受壓激素治療，可采用地塞米鬆5~10mg靜脈滴注，每日1次。或口服強的鬆30~60mg口服激素應在起病後立即給予，連續服用2~3日，較大劑量後即逐漸減量，連續使用激素不超過10日。此外，給予維生素B1100mg肌注，每日.次；維生素B121000mg肌注，1日2次。
②恢複期。第2周末至2年為恢複期。此期的治療主要是盡快使神經傳導功能恢複和加強肌肉收縮。除可繼續給予維生素叫、維生素B12肌內注射外，可給予口服維生素B.、煙酸、地巴唑等。可給予麵部肌電刺激、按摩等。針刺可取多穴位，如地倉、翳風、太陽、風池、合穀、足三裏等穴，強刺激、留針時間延長，並可加用電針。此時期病員應繼續注意保護眼睛，並對著鏡練習各種癱瘓肌的隨意運動。大多數病例在起病後1個月至3個月內可完全恢複。③藥物治療。在6個月後已很少有效，但1年內仍可有自行恢複的可能。2年後有的病員仍留有程度不等的各種後遺症。