二、顳下頜關節脫位
1.急性前脫位
①病因。引起關節脫位的因素很多，包括:外傷，尤其是張口狀態下受到外力打擊；突然大張口，如打哈欠、唱歌、咬大塊食物等；口腔及咽喉治療時，長時間開口過度或濫用暴力。急性前脫位後治療不當，如複位後未製動或製動時間不夠，被撕裂的韌帶、關節囊未得修複，導致關節韌帶、關節囊鬆弛，則可造成複發性脫位。
②臨床表現。發生關節前脫位時，髁狀突脫位於關節結節前上方，患者呈開口狀，不能閉合。耳屏前空虛雙側關節脫位則前牙明顯開合，後牙通常無接觸，下頜前伸，兩頰變平，頦部前突。單側關節脫位，頦點及牙齒中線偏向健側。許勒位片顯示病變側關節窩空虛，髁狀突位於關節結節前上方。外力所致和關節脫位應進行X線檢査以排除頜骨骨折。如果前牙開合或單側開合而後牙有接觸且後縮，則高度懷疑髁狀突骨折。臨床檢查還可現耳前區腫脹而不是空虛，下頜運動時可有骨磨擦音。
③治療。複位：複位前，應消除患者緊張狀態，使患者盡量放鬆配合術者完成複位治療。手法複位的方法有口內法、口外法及頜間複位法，口內法最實用。限製下頜運動：複位後，應采用顱頌繃帶或頌間橡皮圈牽引限製下頜運動2~3周，最大開口度小於化爪，以使關節囊及關節韌帶修複，調整肌功能。
2.複發性脫位
關節脫位反複發作稱為複發性脫位。
①病因。複發性脫位常由於急性前脫位治療不當引起。長期翼外肌功能亢進者老年人、慢性長期消耗性疾病患者、韌帶鬆弛者也常發生複發性脫位。
②臨床表現。複發性脫位通常在患者大開口時發作，在進食、打哈欠及治療牙齒時，患者突然感到下頜運動失常，不能閉口，臨床表現與急性前脫位相同。
③治療。對複發性脫位，為防止再脫位的發生，可進行硬化劑注射或采用手術治療。複發性關節脫位手術原則是：限製髁狀突轉動；去除阻礙髁狀突滑動的解剖結構。手術法包括：關節囊緊縮術、關節結節增高術、關節結節鑿平術。
三、顳下頜關節強直
因器質性病變導致長期開口困難或完全不能開口者，稱為顳下頜關節強育。臨床上分為兩類：第一類是由於一側或兩側關節內發生病變，導致關節內纖維性或骨性粘連，稱為關節內強直，簡稱關節強直，也稱為真性關節強直；第二類病變是由於軟組織或肌肉損傷產生的瘢痕限製了下頜運動，也稱為頌間攣縮或假性關節強直。
1.病因
關節內強直多發生在15歲以前的兒童。常見的原因是化膿性炎症，以化膿性中耳炎最常見。另一個常見原因是創傷導致的關節損傷，多數在兒童期由於下頜骨損傷，尤其是頦部的對衝性損傷造成。使用產鉗，損傷了關節也可引起關節強直。血源性化膿性關節炎及類風濕性關節炎所致的關節強直比較少見。
關節外強直常見病因為軟組織或肌肉損傷所產生的瘢痕，患者常有嚴重創傷史、感染史或不正確的外科手術史。鼻咽部、顳下窩腫瘤放射治療後，頜麵軟組織廣泛纖維性變，也可造成頌間瘢痕攣縮。
2.臨床表現和診斷
①關節內強直。開口困難：表現為進行性開口困難或完全不能開口，病史一般較長。麵下部發育障礙畸形，多發生在兒童。一側強直則患側下頜體、升支短小，相應麵部豐滿；健側麵部扁平、狹長。雙側強直者，下頜後縮，形成特殊的小頌畸形麵容。發病年齡越小，麵下部發育障礙畸形越明顯。嚴重者可致阻塞性呼吸暫停綜合征。頜關係錯亂：兒童期發生強直者，因下頜骨發育障礙致牙弓變小且狹窄，造成牙合關係明顯錯亂。如果關節強直發生於成年人或青春發育期以後則可僅有開口受限，而無明顯牙合關係錯亂。髁狀突活動減弱或消失。X線檢査：在許勒位片上，可見三種類型：第一類型關節間隙模糊，關節窩及髁狀突骨密質有不規則破壞。第二、三種類型關節間隙消失，髁狀突和關節窩融合成很大的致密團塊，呈骨球狀，曲麵體層或下頜升支側位片上，下頜升支和顴弓可完全融合呈“I”形。直接矢狀位及冠狀位掃描可清楚地顯示骨塊的範圍，尤其是內側部分。
②關節外強直。開口困難，關節外強直的主要症狀為不同程度的開口困難。由於病理變化主要發生在關節外部，即使在生長發育期前患病，患者的麵下部發育障礙畸形和頜關係錯亂，均較關節內強直為輕。口腔頜麵部瘢痕攣縮或缺損畸形。髁狀突活動減弱或消失。X線檢查：許勒位片上，關節骨性結構及關節間隙無重要異常現象。有些病例在顴骨後前位片上可見頌間間隙狹窄，其中可有密度增高的骨化影像。、
③混合性強直。有些病例關節內強直和關節外強直同時存在，其症狀為二者表現之綜合。
3.治療原則
關節強直的治療需采用外科手術。關節內強直的手術方法適用於纖維性強直的髁狀突切除術及適用於骨性強直的顳下頜關節成形術。關節外強直手術的基本方法為切斷、切除頜間攣縮的瘢痕；鑿開頌間粘連的骨質，恢複開口度，用皮片或皮瓣消滅創麵。如同時拌有唇頰組織缺損畸形，也應同時予以修複。
四、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合症
1.概念
阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征是一類以睡眠中反複發生呼吸暫停和低血氧為主要特征的睡眠呼吸障礙性疾患。睡眠呼吸暫停定義為睡眠中口鼻氣流停止10秒以上。可被分為阻塞性呼吸暫停、中樞性呼吸暫停和混合性呼吸暫停。在睡眠呼吸暫停發生時，若胸腹呼吸動作存在，即稱為阻塞性睡眠呼吸暫停；若胸腹呼吸動作亦同時停止，即稱為中樞性睡眠呼吸暫停；若中樞性呼吸暫停緊跟一個阻塞性呼吸暫停，則稱為混合性睡眠呼吸暫停。OSAS即睡眠中發生的阻塞性呼吸暫停為主的呼吸障礙，同時伴有一係列並發症狀的一類疾患的總稱。
2.臨床表現
(1)睡眠中打鼾及憋氣OSAS病人睡眠中伴有十分響亮、不規律、不均勻的鼾聲，中間伴有鼾聲中止一呼吸暫停。病人感到憋氣，大汗淋漓甚至憋醒和坐起，伴瀕死感。
極度日間嗜睡OSAS病人在日間活動中，常發生嚴重而不可抗拒的，與所處場合極不協調的困倦感，這是由於夜間睡眠結構紊亂、間斷和反複發生低氧血症造成的。
(2)睡眠中異常運動和夢遊症OSAS病人睡眠中常發生四肢抽動，震顫甚至夢遊和夜尿症，與低氧血症有關。
(4)晨起頭痛晨起發生，醒後2~3小時緩解。
(5)睡眠中伴呼吸暫停發生的心律不齊，心動過緩及高血壓，有些病人甚至在醒後仍有血壓偏高，需藥物治療。
OSAS的病因主要是上氣道狹窄，與口腔頜麵外科有關的結構異常包括軟齶過長、齶垂肥大、舌根肥大、下頜弓狹窄、下頜後縮和/或小下頜畸形，舌骨位置偏低等。顳下頜關節強直若在小兒發生，直接影響麵部生長發育中心一髁狀突，加之強直本身使得咀嚼、吞咽困難，缺乏對麵部發育十分必要的功能性刺激，常常會導致十分嚴重的小頜畸形，由於口腔容積不足，加之睡眠中肌張力下降，十分容易發生舌根後墜，阻塞舌根水平的上氣道。顳下頜關節強直-小頷畸形-OSAS病人在口腔頜麵外科領域內比較常見。
OSAS的診斷，應該通過睡眠多導圖儀監測而確定，而上氣道阻塞部位的確定，應該通過X線頭影測量，鼻咽纖維鏡、CT或MRI綜合確定。
3.治療原則
治療OSAS的原則是通過保守的和外科手術的方法擴大上氣道口腔或避開上氣道阻塞的部位，使中樞柙經係統發生一係列改善呼吸調節的有利變化，從而治愈OSAS。保守療法包括：
①經鼻持續氣道正壓呼吸。②正畸裝置。手術方法包括：
①永久性氣管造口術。②齶垂齶咽成形術。③下頜前徒術，頦前徒術及雙頌前徒術。④下頜前部前徒，舌骨下肌群切斷、懸吊術。
OSAS是一種具有潛在致死傾向的睡眠呼吸紊亂性疾患，由於顳下頜關節強直和小頜畸形與之關係密切，應當引起口腔頜麵外科醫生的足夠重視。
第九單元 神經疾患
考試要點[考試大綱]
一、三叉神經痛
①概念；②臨床表現；③檢查診斷與鑒別診斷；④治療。
二、麵神經麻痹
①概念；②臨床表現；③診斷與鑒別診斷；④治療。