四、涎腺惡性腫瘤
1.黏液表皮樣癌
黏液表皮樣癌是涎腺性腫瘤中最常見的一種，根據組織病理表現分為高分化型(低度惡性)和低化型(高度惡性)，也有加分中分化型者。黏液表皮樣癌可以發生於任何年齡，以31~50歲居多，女性稍多於男性。發生在腮腺者最多，約2/3的黏液表皮樣癌發生在此腺體；其次為齶腺和頜下腺。黏液表皮樣癌以高分化型最常見，臨床表現類似腮腺良性腫瘤。瘤體有的有包膜但不完整，有的無包膜而浸潤範圍很廣，累及肌、筋膜和骨，低分化型，生長速度較快並伴疼痛，呈實性較硬腫塊，可以累及麵神經而出現麵癱。高分化型黏液表皮樣癌區域淋巴結轉移率較低，低分化型則常見頸淋巴結轉多，血行轉移罕見。黏液表皮樣癌的預後主要取決於分化程度和局部手術的徹底性。高分化型黏液表皮樣癌由於其生長緩慢，轉移率低，預後較其他腺上皮惡性腫瘤為佳。
2.腺樣囊性癌
腺樣囊性癌也是涎腺中常見的惡性腫瘤，好發於小涎腺和大涎腺中較小的腺體，常見發生於齶及舌下腺，頜下腺及腮腺次之。腺樣囊性癌腫塊極硬，有觸痛，不浸潤皮膚。腫瘤有沿神經血管擴展的特點，常有神經方麵的症狀如疼痛或神經麻痹。腺樣囊性癌的侵襲性極強，腫瘤雖有包膜，但常不完整包膜內外常見瘤細胞浸潤。沿神經生長時，可見神經明顯增粗。臨床X線攝片有時雖無骨質破壞，而術後病理檢查仍可見骨髓腔內有癌細胞浸潤。腺樣囊性癌的血行轉移率高，主要轉移到肺。臨床常見患者肺實質有多個轉移灶，早期並無呼吸係統症狀。轉移到胸膜時則出現胸水；轉移到骨、肝時則預後惡劣。腺樣囊性癌的區域淋巴結轉移率低，為腫瘤直接侵犯，因此手術治療時不必做選擇性頸淋巴清掃術。由於手術常常不易徹底切除，術後輔助放射治療是必要的。為預防或治療遠處轉移可配合化學藥物治療。
3.腺惡性腫瘤的手術治療腮腺惡性腫瘤的手術應遵循惡性腫瘤的手術原則在正常組織內切除，必要時可切除下頜支。腮腺惡性腫瘤應切除全部腺葉，其中重要的是麵神經的處理。手術前已有麵神經麻痹或手術中見麵神經穿過瘤體時都應犧牲麵神經，然後考慮神經移植。手術中見腫物緊鄰麵神經但可以分離，臨床無麵神經麻痹征象時，可以分禽保存，手術後行放射治療。
第八單元 顳下頜關節疾病
考試要點[考試大綱]
一、顳下頜關節紊亂病
①概念及病因；②臨床表現；③診斷；④防治原則；⑤臨床分類、分型及治療原則
二、顳下頜關節脫位①急性前脫位；②複發性脫位。
三、顳下頜關節強直
①病因；②臨床表現和診斷；③治療原則。
四、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合症①概念；②臨床表現；③治療原則。
重點、難點、疑點解析
一、顳下頜關節紊亂病
1.概念及病因
顳下頜關節紊亂病包括多種疾病狀態，是一組疾病的總稱，其發病因素不清。在顳下頜關節疾病中，此病最為常見，好發於青壯年，以20歲~30歲患病率最高。顳下頜關節紊亂病的發病原因比較複雜，病因學說很多目前尚未完全闡明。關節內微小創傷與精神心理因素為本病的兩個主要致病因素。並與免疫學因素、兩側關節發育不對稱和關節囊薄弱等解剖學因索、偏側咀嚼習慣、夜磨牙、緊咬牙及其他口腔不良習慣有關。此外，口腔治療時間過長，不良充填體和修複體等也常是本病的誘發因素。
2.臨床表現
顳下頜關節紊亂病的發展過程一般有三個階段：功能紊亂階段；結構紊亂階段；器質性破壞階段。有三大症狀：
①下頜運動異常：包括開口度異常及開口型異常；開閉運動出現關節絞鎖等。②疼痛，汗閉口運動及咀嚼時關節區及(或)關節周圍肌群疼痛。一般無自發痛，並可伴有不同程度的頭疼和耳症。③彈響及雜音，在下頜運動過程中顳下頜關節常有彈響音、摩擦音、破碎音。
3.診斷
根據病史、臨床檢查及X線檢查可做出正確診斷。
4.防治原則
①以保守治療為主。采用對症治療和消除或減弱致病因素相結合的綜合治療。②治療關節局部症狀的同時應改造全身狀況和患者的精神狀態。③應對患者進行醫療知識教育，使患者能理解本病的性質、發病因素、預防以及有關下頜運動的知識，以便患者進行自我治療、自我關節保護。④遵循一個合理的、合乎邏輯的治療程序。⑤治療程序應逐步升級，即先采用逆性保守治療，如藥物、理療、封閉等；然後使用不可逆性保守治療，如調合、正畸治療等；最後選用各種手術治療。
5.臨床分類、分型及治療原則
(1)咀嚼肌群功能紊亂類
主要為各咀嚼肌群的功能不協調，以開口度和開口型異常以及受累肌群疼痛為主要表現。X線檢查無骨質改變，可伴有或不伴有關節間隙異常。
外肌功能亢進。a.臨床特征。主要症狀是開口度過大及最大開口位關節彈響，常呈關節半脫位狀態。彈響發生於一側關節時，開口型在開口末期偏向健側；兩側關節均有彈響時，開口型不發生偏斜或偏向翼外肌收縮力較弱的一側。一般無關節區及相關肌肉的疼痛症狀及捫壓痛。b.治療原則。主要為調整翼外肌功能。可用化5%或1%普魯卡因做翼外肌封閉，每日一次，5次~7次為一療程。可根據開口度減小的程度及關節彈響的變化情況調整每次封閉的藥量及間隔時間。
②翼外肌痙攣。臨床特征。關節區或關節周圍開口及咀嚼痛，一般無自發痛。檢查時可見開口中度受限，開口型偏向患側，被動開口度大於自然開口度。一般無關節彈響，但髁突動度明顯減小。可以出現急性牙合關係紊亂。I治療原則。主要為解除肌肉痙攣。方法有局部理療、中藥局部熱敷，也可用2%普魯卡因2~3ml行翼外肌封閉。
③關節盤後區損傷。a.臨床特征。多由關節外傷或關節內微小創傷引起。主要表現為關節區開口及咀嚼痛，一般無自發痛。檢査時可見開口中度受限，開口型偏向患側。關節外側和乂或髁狀突後方有明顯壓痛，但無紅腫。如炎症引起關節腔內滲出而有積液時，患側後牙失去正常接觸。b.治療原則。以緩解疼痛為主。理療、口服抗炎鎮痛藥。如無效可用強的鬆龍0.5~0.8ml行局部封閉治療。一般封閉一次即可，不宜過多重複使用。同時應注意關節自身保護，軟食並限製下頜運動在無痛範圍內2~3周，以利關節炎性滑膜組織的恢複。
(2)關節結構紊亂類
包括各種關節盤移位、關節盤附著鬆弛或撕脫，關節囊擴張等。主要表現為開口運動中關節彈響，可伴有不同程度的疼痛。X線檢查可有關節間隙異常，但無骨質改變。關節造影片可顯示關節盤移位，關節盤附著鬆弛或撕脫等。
複性關節盤前移位。a.臨床特征。主要症狀為開口初期或開口初、閉口末彈響，開口型異常。隨著關節盤移位程度的加重，彈響也可見於開口中期及末期。一般無疼痛。許勒位片可見髁狀突後移位。關節造影片可見關節盤前移位，開口時恢複正常盤-突位置關係。病變常伴有翼外肌痙攣和關節盤後區損傷，可兼有後兩者的臨床表現。b.治療原則。彈響發生於開口初及閉口末期的病例，可用複位牙合墊治療。對關節盤明顯前移位而無法進行牙合墊治療的，可經關節鏡或開放手術進行關節盤複位。如伴有翼外肌痙攣和關節盤後區損傷，則應進行相應的治療。
②不可複性關節盤前移位。a.臨床特征。患者一般曾有典型的關節彈響史，繼而有間斷性關節絞鎖史，進一步發展則彈響消失，開口受限並可伴有關節區疼痛。開口時下頜偏向患側。作被動開口檢查時，開口度不能增大。關節造影片可見關節盤前移位，開口時髁狀突運動受限，不能恢複正常的盤-突位置關係。b.治療原則。發生不可複關節盤前移位時間較短時，可在局麻下試行手法複位。如手法不能複位可戴用樞軸牙合墊，也可行關節衝洗術、經關節鏡關節鬆解術，或作開放性關節盤複位手術治療。
(3)關節器質性改變類
除以上兩類的症狀外，關節運動時可聞連續的摩擦音或多聲的破碎音。X線檢查可見骨質硬化、破壞、囊樣變。髁狀突前斜麵磨平、骨贅形成等。關節造影可見關節盤移位或(和)穿孔。包括兩種亞型：關節盤穿孔、破裂及髁狀突骨質破壞。
①臨床特征。主要症狀是在下頜運動的任何階段有多聲破碎音，開口型歪曲，關節凶及關節周圍區疼痛。平片多數患者有髁狀突器質性改變，少數患者骨質可無異常。關節造影片示關節上下腔交通。②治療原則。減輕疼痛，最大限度地恢複關節功能。以保守治療為主，如理療、中藥外敷、口服藥物、關節腔內藥物注射等，以緩解疼痛症狀，恢複開口度。同時應糾正夜磨牙、緊咬牙、偏側咀嚼等不良習慣、修複缺失牙，必要時可使用牙合板治療。多數患者經綜合治療後，雖然關節雜音依然存在，但疼痛可以消失或基本消除，關節功能基本恢複，可以不必手術治療。經保守治療無效者，可選擇關節鏡或開放手術治療。