第四單元 牙列缺失修複全口義齒
考試要點[考試大綱]
一、無牙頜的解剖標誌
①牙槽脊；②口腔前庭；③口腔本部。
二、無牙頜組織結構的特點與全口義齒修複的關係
①無牙頜的分區；②義齒間隙和義齒表麵。
三、牙列缺失後的組織改變
①骨組織的改變；②軟組織的改變。
四、全口義齒的固位和穩走
①全口義齒的固位原理；②影響義齒固位的有關因素；③影響全口義齒穩定的有關因素。
五、無牙頜的口腔檢查和修複前的準備①病史采集；②口腔檢查；③修複前的外科處理。
六、全口義齒的印模和模型①印模；②模型。
七、全口義齒頜位關係的確定及上牙合架
①垂直頜位關係；②水平頌位關係；③確定垂直姖離和正中關係位記錄的操作步驟。
八、全口義齒人工牙的選擇和排列①選牙；②排牙原則；③排牙的具體方法。
九、全口義齒的試戴
十、全口義齒的初戴
①義齒就位；②檢查義齒的平穩度；③檢查基托；④檢査頌位關係；⑤檢查咬合關係；⑥檢查有無疼痛；⑦選磨；⑧給患者的戴牙指導。
十一、戴全口義齒後可能出現的問題和修改
①疼痛；②固位不良；③發音障礙；④惡心；⑤咬頰、咬舌；⑥咀嚼功能不好；⑦心理因索的影響。
十二、全口義齒的修理
①基托折裂和折斷的修理；②人工牙折斷或脫落；③全口義齒重襯。
重點、難點、疑點解析
一、無牙頜的解剖標誌
1.牙槽脊
牙槽脊是自然牙列賴以存在的基礎。其上覆蓋的黏膜表層為高度角化的鱗狀上皮，黏膜下層與骨膜緊密相連，故能承擔較大的咀嚼壓力。上下頜牙槽脊將整個口腔分為內外兩部分：口腔前庭與口腔本部。
2.口腔前庭
口腔前庭位於牙槽脊與黏膜之間，為一潛在的間隙。黏膜下為疏鬆的結締組織，全門義齒的唇頰側基托在此區內。此區內從前向後有下列解剖標誌：
①唇係帶。位於口腔前庭內相當於原中切牙近中交界線的延長線上，為一扇形或線形黏膜皺襞，是口輪匝肌在頜骨上的附著部。②頰係帶。位於雙尖牙牙根部，附著在牙槽脊頂的頰側，呈扇形，數目不定，是類似唇係帶的黏膜皺襞。③顴突。位於後弓區內相當於左右兩側匕頌第一磨牙根部的骨突，表麵覆蓋薄的黏膜，與之相應的基托邊緣應做緩衝，否則會出現壓痛或使義齒以此為支點前後翹動。④上頜結節。是上頜牙槽脊兩側遠端的圓形骨突，表麵有黏膜覆蓋。頰側多有明顯的倒凹，與頰黏膜之間形成頰間隙。上頜義齒的頰側翼緣應充滿在此間隙內。⑤頰側翼緣區。位於下頜後弓區，在下頜頰係帶至嚼肌下段前緣之間。⑥遠中頰角區。位於嚼肌前緣頰側翼緣區之後方。
3.口腔本部
口腔本部在上下牙槽脊之舌側，上為齶頂，下為口底。口腔本部是食物進人食道的必經之路，也是舌運動的主要空間。本區內的解剖標誌有：
①切牙乳突。切牙乳突是上頜重要的、穩定的標誌。位於上頜齶中縫的前端，卜中切牙之齶側，為一梨形、卵圓形或不規則的軟組織突起。②齶皺。齶皺位於上頜齶側前部齶中縫的兩側，為不規則的波浪形軟組織橫脊。有輔助發音的作用。③上頜硬區。上頜硬區位於卜齶中部的前份，骨組織呈脊狀隆起，又稱上頜隆突。表麵覆蓋的黏膜甚薄，故受壓後易產生疼痛。④齶小凹。齶小凹是口內黏液腺導管的開口，位於上齶中縫後部的兩側，軟硬齶連接處的稍後方，數目多為並列的2個，左右各一個。⑤顫動線。顫動線位於軟齶與硬齶交界的部位。當患者發“啊”音時此區出現輕微的顫動現象，故也稱“啊”線。顫動線可分為前顫動線和後顫動線。⑥齶穹隆。齶穹隆呈拱形，由硬齶和軟齶組成，硬齶在前部。⑦翼上頜切跡。翼上頜切跡在上頜結節之後，為蝶骨翼突與上頜結節後緣之間的骨間隙。表麵有黏膜覆蓋，形成軟組織凹陷，為上頜全口義齒後緣的界限。⑧舌係帶。舌係帶位於口底的中線部，是連接口底與舌腹的黏膜皺襞，呈扇形，動度較大。⑨舌下腺。舌下腺位於舌係帶的兩側，左右各一。⑩下頜隆突。下頜隆突位於下頜兩側雙尖牙根部的舌側，向舌側隆起。表麵覆蓋的黏膜較薄。
二、無牙頜組織結構的特點與全口義齒修複的關係
1.無牙頷的分區
①主承托區是指上下頜牙槽脊頂的區域，特征為表麵有高度角化的複層鱗狀上皮，其上有致密的黏膜上層，能承受較大咀嚼壓力，因此人造牙應排列在基托的牙槽脊頂區。②副承托區是指上下頜牙槽脊的唇頰和舌齶側(木包括硬區)。副承托區與主承托區之間無明顯界限。副承托區支持力較差，不能承受較大的壓力，隻能協助主承托區承擔咀嚼壓力。③邊緣封閉區是指牙槽脊黏膜的反折線區和上頜後堤區、下頜磨牙後墊區，即義齒邊緣與該區相接觸的部分。當基托邊緣與該區緊密貼合時，即能產生良好的邊緣封閉作用。上頜後堤區軟組織有明顯可讓性，可利用此特征在義齒該區的基托後緣組織麵略突起形成後堤，有利於上頜義齒的後緣封閉。④緩衝區主要指上頜硬區和下頜隆突區；顴突區、上頜結節頰側、切牙乳突區、下頜舌骨脊區，以及牙槽脊的骨尖、骨棱等部位亦為緩衝區；此區黏膜較薄不能承受壓力，戴義齒後易產生壓痛；因此與該區接觸的基托組織麵需要適當緩衝。全口義齒基托與主、副承托區、邊緣封閉區的黏膜應緊密貼合，與緩衝區的黏膜應有微小間隙。
2.義齒間隙和義齒表麵
(1)義齒間隙
是在口腔內容納義齒的潛在空間。義齒間隙是天然牙列所占據的空間。天然牙缺失後，周圍的軟硬組織也發生吸收和減少，因此義齒間隙的大小在同一個體也會隨缺牙時間的長短不同而變化。要通過調整義齒基托厚度和範圍使全口義齒充滿在這個間隙內，以恢複患者的麵容，同時又不妨礙唇頰舌側肌肉的正常活動。
(2)義齒表麵
義齒有三個表麵，對義齒的穩定和舒適有很大的影響。①駔織麵。組織麵是義齒基托與口腔黏膜組織接觸的麵，必須與口腔黏膜組織緊密貼合，二者之間牙能形成大氣負壓和吸附力，使全口義齒在口腔中獲得固位。②咬合麵。咬合麵是上下頜牙齒咬合接觸的麵。在皎合時，咀嚼肌所產生的咬合力量通過牙齒咬合麵傳遞到基托組織麵所接觸的口腔支持組織上。咬合力應均勻分布在支持組織上，而使義齒有良好的固位。③磨光麵。磨光麵是指義齒與唇頰和舌肌接觸的部分。磨光麵的外形是由不同的斜麵構成的，磨光麵的傾斜度、義齒周圍邊緣的寬度和人工牙齒的頰舌位置正常時，舌和頰才有幫助義齒固位和抵抗側向壓力的作用。
三、牙列缺失後的組織改變
1.骨組織的改變
當牙齒缺失後，上下頜骨的改變主要是牙槽脊的萎縮。維持天然牙生存的牙槽突是隨著牙齒的生長和行使功能而發育和保持的。牙齒缺失後，牙槽突逐漸吸收形成牙槽脊，牙槽脊的吸收即行加快。隨著牙槽脊的吸收，上下頜骨逐漸失去原有形狀和大小。牙槽脊的吸收速度與缺失牙的原因、時間及骨質致密程度有關。
牙槽脊的吸收速率在牙齒缺失後頭三個月最快，大約六個月後吸收速率顯著下降，拔牙後兩年吸收速度趨於穩定。然而，剩餘牙槽脊的吸收將終生持續。
牙槽脊吸收多少與I質致密度直接有關，上頷骨外側骨板較內側骨板疏鬆，而下頜內側骨板較外側骨板疏鬆。因此，上頜牙槽脊吸收的方向呈向上向內，外側骨板較內側骨板吸收多，結果上頜骨的外形逐漸縮小。由；於牙槽脊的高度與大小不斷萎縮削減，以至切牙乳突，顴弓與牙槽脊頂的距離逐漸接近甚至與之平齊。齶穹隆的高度也相應變淺變平。下頜牙槽脊的吸收方向是向下前和向外，結果使下牙弓逐漸變大，上下頜間距離減短，麵下1/3距離也隨之變短，上下頜骨間的關係失去協調可表現出下頜前突、下頜角變大、髁突變位以及下頜關節骨質吸收和功能紊亂。
牙槽脊的持續吸收不僅與患者全身健康狀態和骨質代謝狀況有關，而且與修複義齒與否及修複效果好壞有關。
2.軟組織的改變
附麗在頜骨周圍的唇頰係帶與牙槽脊頂的距離變短，甚至與脊頂平齊，唇頰溝及舌溝間隙變淺，致使口腔前庭與口腔本部無明顯界限。
唇頰部因失去硬組織的支持，向內凹陷，上唇豐滿度缺失，麵部皺折增加，鼻唇溝加深，唇角下陷，麵下1/3距離變短，麵容明顯呈衰老狀。
由於肌肉張力平衡遭到破壞，失去正常的張力和彈性，黏膜變薄變平，失去正常的獄潤和光澤，且敏感性增強，易患疼痛和壓傷。
由於牙列缺失，舌失去牙齒的限製，因而伸展擴大。有的患者還出現味覺異常和口幹等現象。
四、全口義齒的固位和穩定