第一單元?外科休克
考試要點[考試大綱]
一、概論
①臨床表現；②診斷與監測；③治療原則。
二、低血容量休克
①失血性休克；②損傷性休克。
三、感染性休克
①控製感染；②補充血容量；③糾正酸中毒；④心血管藥物的應用；⑤皮質激素的應用。
重點、難點、疑點解析
一、概論
1.臨床表現
休克臨床表現可分為兩個階段，即休克代償期和休克抑製期。①休克代償期：表現為精神緊張或煩躁、麵色蒼白、心跳加速、血壓正常或稍高。②休克抑製期：病人神誌淡漠、不清或昏迷，脈搏細速、血壓下降，無尿等。
2.診斷與監測
①休克的診斷：低血容量休克的診斷一般不難，重要的是早期診斷。感染性休克中的低阻力型，症狀特殊，診斷不易，認真檢查才能確定。②休克的監測：一般監測項目有:精神狀態，肢體溫度、色澤，血壓，脈率，尿量；特殊監測項目有：中心靜脈壓，肺動脈楔壓，心排出量和心髒指數，動脈血氣分析，動脈血乳酸鹽測定，彌散性血管內凝血的實驗室檢查等。
3.治療原則
分為：①一般緊急措施；②補充血容量；③積極處理原發病；④糾正酸堿平衡失調；⑤心血管藥物的應用；⑥改善微循環；⑦皮質類固醇的應用等。
二、低血容量休克
低血容量性休克包括失血性休克和損傷性休克，皆因血容量銳減所致。
1.失血性休克
失血性休克多見於大血管破裂，腹部損傷所致的肝、脾破裂，門靜脈高壓症所致的食管、胃底曲張靜脈破裂出血和宮外孕出血等。
失血性休克的治療：失血性休克的治療主要是補充血容量和積極處理原發病。
(1)止血
對於失血性休克而言，處理原發病的主要目的是止血。在補充血容量的同吋，應盡快止血。一般可先采用暫時止血的措施，待休克初步糾正後，再進行報本的止血，在難以用哲吋止血的措施控製出血時(如肝、脾破裂等)，即應在補充血容量的同時施行手術止血。
2.損傷性休克
損傷性休克多見於一些遭受嚴重損傷的病人，如骨折、擠壓傷、大手術等。
損傷性休克的治療損傷性休克雖然存在受傷組織所引起的病理變化，病情較失血性休克複雜，但其主要矛盾仍然是失血，因此治療方法與失血性休克基本相同。也包括補充血容量、糾正酸堿平衡紊亂和手術、對症治療等。其中由於損傷可使血塊、血漿和炎性滲液積存在體腔和深部組織，故必須詳細體檢才能較準確估計失血量。其次，損傷後早期常出現代謝性和呼吸性混合型的堿中毒，待休克造成組織嚴重缺氧和繼發感染時，則以代謝性酸中毒為主，應酌情在補液時加入適量的碳酸氫鈉治療。此外，應根據損傷的性質和種類，進行妥善處理。竹先對危及生命的創傷如開放性骨折或張力性氣胸、連枷胸等應立即予緊急處理，對於手術和較複雜的其他操作應待休克糾正後進行。緊急者，邊抗休克，邊進行手術。治療中還應在補足血容量的情況下，使用血管擴張劑。對嚴重損傷病人進行搶救時，一開始即應使用大量抗菌藥物，以預防損傷部位或肺部繼發感染。
三、感染性休克
感染性休克常見於膽道感染，絞窄性腸梗阻、大麵積燒傷、尿路感染、急性彌漫性腹膜炎、敗血症等。
感染性休克的治療感染性休克的病理生理變化比較複雜，血流動力學又有不同類型，故治療比較困難。在休克未糾正前，應著重治療休克，同時治療感染；在休克糾正後，應著重治療感染。
1.控製感染
主要措施是：①處理原發感染灶；②應用抗菌藥物；③改善病人的一般情況，增強抵抗力。外科感染病灶的存在是發生感染性休克的主要原因，應盡早處理。經過短期的抗休克治療，即使休克未見好轉，也應進行手術，處理感染病灶。
2.補充血容量
恢複足夠的循環血量是治療的關鍵，應以平衡鹽溶液為主，配合適量的血漿或全血。若能在早期及時補足血容量，休克往往能得到改善和控製。
3.糾正酸中毒
在感染性休克中，酸中毒發生較早，而且嚴重。酸中毒能加重微循環功能障礙，不利於血容量的恢複。以後根據病情變化及血氣分析結果再作補充。
4.心血管藥物的應用
采用西地蘭等治療毒血症所致的心功能損害；在補充血容量，糾正酸中毒，甚至去除病因後休克未見好轉時，采用血管擴張藥物治療。有時還可與去甲腎上腺素和苄胺唑啉等輕度興奮口-受體的血管收縮劑聯合應用。
5.皮質激素的應用
皮質激素有助於感染性休克的治療。其主要作用有：①抑製炎性介質釋放；②阻斷。-受體興奮作用，使血管擴張，降低外周血管阻力，改善微循環；③保護細胞內溶酶體酶，防止溶酶體破裂；④增加心肌收縮力，增加心血排出量；⑤增進線粒體功能和防止白細胞凝集；⑥促進糖原異生，使乳酸轉化為葡萄糖，有利於酸中毒的減輕。其用量常較大，達正常量的10~20倍。
第二單元?外科感染
考試要點[考試大綱]
一、概論
①感染發生的原因與預防；②病理；③診斷；④治療原則。
二、軟組織急性化膿性感染與手部急性化膿性感染
①癤；②癰；③急性蜂窩織炎；④新生兒皮下壞疽；⑤丹毒；⑥急性淋巴管炎和急性淋巴結炎；⑦膿腫；⑧甲溝炎；⑨膿性指頭炎；⑩急性化膿性腱鞘炎和手掌深部間隙感染。
三、全身化膿性感染“
①種類；②診斷；③治療原則。
四、特殊性感染
①破傷風；②氣性壞疽。
重點、難點、疑點解析
一、概論
1.感染發生的原因與預防
人體的正常菌群變成病菌或者外界的病菌大量侵入組織內繁殖，同時人體的抗感染能力有一定的缺陷，便會發生外科感染。
(1)病菌的致菌因素
①病菌有粘附因子、莢膜或微莢膜而侵人組織內生存繁殖。②病菌的胞外酶、外毒素、內毒素等可分解組織，使感染擴散，造成全身性反應。③侵入人體組織內病菌的數量也是致病原因之一。
(2)人體受感染的原因
①局部因素，如皮膚黏膜的疾病與損害；空腔髒器與某些管道的阻塞而使內容物淤積；局部組織的缺血等因素，使病菌增殖，造成侵人門戶而又喪失抗菌與修複的能力。②全身性抗感染能力降低，常見於嚴重損傷或休克、糖尿病、尿毒症、肝功能不良、嚴重營養不良的人。艾滋病患者、白血病或白細胞過少者以及大量使用腎上腺皮質激素、抗癌化療藥和放射治療的病人。
應重視感染的預防，尤其是預防醫院內感染。在診療工作中認真貫徹無菌術原則，對器械用品、藥物等實施嚴格的消毒滅菌並做好醫院衛生管理。另一方麵改善病人營養狀況，積極治療前述易發生感染的糖尿病等疾病，及時使用有效的免疫療法和正確處理傷口對於外科感染的預防都是十分必要的。